¿Cómo se calcula la UPC?

La unidad de pago por capitación (UPC) es el componente financiero esencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por consiguiente, de su adecuado cálculo depende la salud financiera del sistema.

Por su importancia para el sector, se ha escrito este blog ilustrativo sobre el tema.

Generalidades

 

No existe en las normas una definición precisa de qué es la UPC, sin embargo, en términos generales se considera que es la prima que el estado reconoce a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) por cada afiliado.
 

Esa prima se establece según el artículo 182 de la Ley 100 de 1993: “en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riegos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería”.
 

En un principio correspondía al consejo nacional de seguridad social establecerla, posteriormente fue función de la desaparecida comisión de regulación en salud. En la actualidad, según el Numeral 34 del artículo segundo del Decreto 2562 de 2012, el Ministerio de Salud la define antes del 31 de diciembre de cada año para que entre a regir en el periodo inmediato siguiente. En caso de no hacerlo en el plazo mencionado, la UPC se incrementa automáticamente en el porcentaje de la inflación causada.
 

La información para el cálculo[1]

 

Periódicamente, el Ministerio de Salud solicita a las EPS de los dos regímenes en salud (contributivo y subsidiado), la información necesaria para establecer el incremento para el año inmediatamente siguiente.
 

Esa información se resume de la siguiente manera:

 
1. Procedimientos realizados que se encuentran dentro de los servicios y las tecnologías en salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), bajo la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS).
2. Medicamentos que se encuentran dentro de los servicios y las tecnologías en salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), bajo el Código Único de Medicamentos (CUM).
3. Reconocimiento de los servicios y tecnologías (Procedimientos y medicamentos) no financiados explícitamente con cargo a la UPC.
4. Información del monto a causar por las atenciones ocurridas no reservadas, es decir, todas aquellas prestaciones cuyos montos no son conocidos al momento del envío de la información, por tanto, no están registrados en las bases de datos.
5. Insumos y dispositivos médicos: lentes, monturas, stent duodenal, stent coronario recubierto o medicado y stent coronario convencional o no recubierto, glucómetro, tirillas, lancetas y kit ostomía.

 

El estudio de suficiencia de la UPC

 

Con la información recibida de las EPS, el Ministerio de Salud elabora anualmente el estudio de suficiencia de la UPC[2], mediante el cual se calcula su valor y se definen los valores para establecer el incremento para el año siguiente.
 

A grandes rasgos, para llevar a cabo dicho estudio[3] se efectúa el siguiente procedimiento:
 

1. Una vez recibida la información de las EPS, se realiza la validación y retroalimentación de la información enviada, con el fin de garantizar la calidad, la confiablidad y la transparencia de los datos.
 

2. Luego se consolida la base de datos final que corresponde a un porcentaje de la relación entre el valor total de los procedimientos, los medicamentos e insumos reportados por cada aseguradora y el gasto total certificado por el representante legal y el revisor fiscal de cada entidad. Así mismo, se consolida la cobertura, es decir, cada tipo de registro con respecto al universo de datos que debieron ser reportados por los prestadores a las aseguradoras, los registros válidos y los valores soportados en la base de datos.
 

3. Para el régimen contributivo se seleccionan las EPS con cobertura de calidad tanto en valor como en registros que se encuentren en un porcentaje igual o superior al 90%. Para el régimen subsidiado, además de lo anterior, se agregan una combinación de variables como cobertura con una ponderación del 70%, población afiliada al 2020 con ponderación del 20% y presencia en municipios con una ponderación del 10%.
 

4. Seguidamente se realiza el cálculo del valor de los insumos, los procedimientos y las actividades que no se financian con cargo a la UPC.
 

5. Como resultado de lo anterior, se obtiene una prima pura, que corresponde al valor necesario para cubrir el costo esperado de las prestaciones de servicios de salud; y una prima comercial definida como la cantidad de dinero necesaria para asumir el riesgo y cubrir los gastos de administración y otros inherentes a su operación.
 

6. La prima resultante tiene los siguientes ajustes:

 
• Estimación de los eventos incurridos no reportados, o sea, aquellos pacientes que están siendo atendidos sin que la EPS haya recibido el reporte de su atención.
• Por tendencias, considerando los momentos de experiencia, aplicación y recolección de información para contar con estimaciones más precisas.
• Análisis de las frecuencias, que considera que hay oscilaciones y fluctuaciones que afectan el valor de la UPC.

 

7. Posteriormente, se realiza la corrección de faltantes por exposición, teniendo en cuenta que los procesos de compensación[4] no son inmediatos y suelen evidenciar rezagos de procesos pasados.
 

8. Finalmente, se llevan a cabo los ajustes de riesgo y la estimación de ponderadores de la UPC, por sexo, zona y afiliados mayores de 50 años.
 

El resultado

 

Procesados los datos, el ministerio de salud expide un acto administrativo, para el caso del año 2022, la Resolución 2381[5] fue expedida el 28 de diciembre de 2021: “Por la cual se fija el valor anual de la Unidad de Pago por Capitación – UPC que financiará los servicios y tecnologías de salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia 2022 y se dictan otras disposiciones”.
 

En dicho acto administrativo, expedido antes del 31 de diciembre de 2021 tal como se establece legalmente, se definió el valor de la UPC promedio para los regímenes contributivo y subsidiado para el año 2022, con diferenciales por grupo etario y se especifican los ajustes o correcciones antes mencionadas.
 

Es importante resaltar que en el 2022, por primera vez el estudio de suficiencia de la UPC incluyó el régimen subsidiado para el cálculo.
 

En resumidas cuentas, cada año el Ministerio de Salud solicita información a las EPS y con esta se realiza el estudio de suficiencia de la UPC, para finalmente expedir una resolución en la que se fijan los valores de dicha unidad para el año inmediatamente siguiente.
 

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Referencias

1. Los documentos sobre la información requerida para el cálculo de la UPC se encuentran en la página web del Ministerio de Salud: https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/unidad-de-pago-por-capitacion-upc.aspx

2. El estudio de suficiencia de la UPC para el año 2022, se encuentra en la página web del Ministerio de Salud: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/DOA/estudio-suficiencia-upc-2022.pdf

3. Para la elaboración de este blog se tomó el proceso realizado para el año 2022. Según lo revisado, para los otros años el proceso es similar.

4. La compensación se encuentra definida en el artículo segundo del Decreto 1755 de 2002, como: “el proceso mediante el cual se descuentan de las cotizaciones recaudadas por las entidades promotoras de salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC, para cada período mensual, los recursos destinados a financiar las actividades de promoción y prevención, los de solidaridad del régimen de subsidios en salud y los recursos que el sistema reconoce a las EPS y demás EOC por concepto de unidades de pago por capitación, UPC”.

5. La resolución se puede consultar en la página web del Ministerio de Salud: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/ResolucionNo.2381de2021.pdf