¿Contribuir más al sistema de salud por fumar? Cinco conceptos clave para entender mejor lo que está detrás de este debate Innovation in healthcare contracting models. Where are we heading?
[vc_row css=».vc_custom_1533834763111{background-color: #ffffff !important;}»][vc_column][vc_custom_heading text=»¿Contribuir más al sistema de salud por fumar? Cinco conceptos clave para entender mejor lo que está detrás de este debate» font_container=»tag:h2|text_align:center|color:%23990d0d» use_theme_fonts=»yes»][vc_row_inner content_placement=»middle»][vc_column_inner width=»1/4″][/vc_column_inner][vc_column_inner width=»1/4″][vc_single_image image=»2860″ img_size=»110×110″ alignment=»center» style=»vc_box_shadow_circle_2″ css_animation=»bounceIn»][/vc_column_inner][vc_column_inner width=»1/4″][vc_column_text el_class=»referencias»]Laura van der Werf Cuadros
MSc
Investigadora MBE
NeuroEconomix[/vc_column_text][/vc_column_inner][vc_column_inner width=»1/4″][/vc_column_inner][/vc_row_inner][vc_column_text]
En días pasados publicamos una encuesta en donde preguntamos si sería justo que quienes fuman aporten más a la financiación del sistema de salud que quienes no lo hacen. De forma más general, esta pregunta se trata de si todos los miembros de la sociedad debemos financiar los riesgos que toman aquellas personas que tienen hábitos que hoy en día sabemos que aumentan el riesgo de enfermedad. Pero ¿Qué argumentos existen a favor y en contra de que las contribuciones al sistema de salud sean proporcionales al riesgo que se toma?
[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]¿Por qué nos aseguramos?
Los seguros de salud son un contrato en el cual el asegurador se compromete a pagar por los servicios requeridos por el asegurado en caso de que se enferme, a cambio de un pago regular llamado prima. El propósito de tener un seguro de salud es la protección financiera, que consiste en evitar que en caso de enfermarse, los pagos directos para obtener servicios de salud sean tan altos que puedan llevar a las personas presentar dificultades financieras serias que amenacen sus estándares de vida (1).
La protección financiera es importante porque permite garantizar que las personas tengan acceso a los servicios de salud en caso de necesitarlos, independientemente de si tienen o no los recursos para pagarlos directamente, protegiendo así el derecho a la salud.
El aseguramiento en salud y los comportamientos de riesgo
El aseguramiento es posible porque los costos de atención de las personas se distribuyen de forma asimétrica. Esto quiere decir que la mayoría de los recursos se gastan en cubrir los costos que generan relativamente pocas personas, mientras que el resto de ellas consume una cantidad mucho más baja de recursos. El problema, sin embargo, es que el gasto esperado también se distribuye de forma asimétrica: se puede predecir que algunas personas van a consumir más recursos que otras. Por ejemplo, es más probable que las personas que fuman se enfermen con más frecuencia o de manera más grave o que las personas que tienen enfermedades crónicas consuman más recursos.
Estas diferencias en cuanto a la probabilidad de consumir recursos llevan a que existan incentivos para evitar asegurar o cobrar una prima más alta a aquellas personas que tienen un riesgo más alto de enfermarse. Estas prácticas se conocen como selección y calificación de riesgo (2,3).
Por otro lado, el que las personas se encuentren aseguradas puede fomentar comportamientos que lleven a aumentar el riesgo de enfermarse o a utilizar los servicios de salud de forma desmesurada, al no tener que cubrir por completo los costos de utilizarlos. A esto se le llama riesgo moral (4).
¿Por qué cobrarle más a quienes toman más riesgos?
En nuestra encuesta la mayoría de las personas (75.6%) consideraron que sería justo que las personas que fuman contribuyan más al financiamiento del sistema de salud. Un argumento utilizado a favor es que estas personas deben contribuir más al sistema de salud debido a sus malos hábitos, lo que a su vez puede desestimular esos malos hábitos.
El otro argumento que se utiliza es que no es justo que las personas que toman menos riesgos asociados a consecuencias negativas tengan que pagar por las personas que toman más de este tipo de riesgos. Detrás de esta forma de entender la justicia se encuentra un principio llamado equidad actuarial. De acuerdo con este concepto, las personas deberían pagar proporcionalmente al riesgo al que se encuentran expuestos, pues no se considera justo que aquellos que toman menos riesgos negativos tengan que pagar por quienes toman más esos riesgos (5).
¿Por qué cobrarle lo mismo a quienes toman más riesgos?
Entre quienes consideran que no es justo que quienes fuman tengan que contribuir más al financiamiento del sistema de salud, argumentan que el fumar es una adicción, es decir, es una enfermedad sobre la cual las personas no tienen absoluto control. De hecho, solo entre el 3 y el 5% de los pacientes logran dejar de fumar autónomamente, entre el 7 y el 16% lo logran con una intervención comportamental y alrededor del 24% lo logran cuando reciben tanto tratamiento farmacológico como intervenciones comportamentales (6). Es difícil definir en dónde se debe trazar la línea entre los factores de riesgo sobre los que las personas tienen control y sobre cuales las personas no tienen control ¿Sería justo cobrarle más a una persona por estar expuesta a un factor de riesgo sobre el que no tiene control?
Otro argumento en contra de que las contribuciones al sistema de salud sean proporcionales al riesgo, es que esto dificultaría que las personas que más necesitan tener acceso a los servicios de salud accedan a ellos. Esto ha sido descrito como la ley de cuidados inversos, de acuerdo con la cual la disponibilidad de una buena cobertura médica tiende a variar inversamente con la necesidad que se tiene de esta (2). Cuando el acceso al aseguramiento es más difícil para aquellos que tienen más riesgo de enfermarse, estas personas (y sus familias) dejan de estar protegidos financieramente.
El principio que subyace al pago no proporcional al riesgo de enfermarse es la 
solidaridad, más específicamente la solidaridad de riesgo. De acuerdo con este principio aquellas personas que tienen bajo riesgo de enfermarse deben subsidiar a las personas que tengan alto riesgo de enfermarse.
Y en Colombia ¿Cómo funciona esto?
Detrás de la forma en que los sistemas de salud de cada país están configurados, se encuentran principios que son considerados más o menos importantes en cada uno de ellos. Mientras en países como Estados Unidos la equidad actuarial es considerada un principio más importante que la solidaridad de riesgo, en muchos países europeos la solidaridad de riesgo prevalece sobre la equidad actuarial.
En Colombia dentro de los principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud se encuentra la solidaridad, definida como la práctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso y sostenibilidad a los servicios de Seguridad Social en Salud. También se encuentra el principio de corresponsabilidad, de acuerdo con el cual toda persona debe propender por su autocuidado, por el cuidado de la salud de su familia y de su comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumplir con los deberes de solidaridad, participación y colaboración.
Al menos en el papel, el principio que predomina es la solidaridad, sin embargo, se busca también que las personas cuiden de su propia salud y usen adecuadamente los servicios de salud. El sistema de salud necesita buscar formas de incentivar el autocuidado, sin que esto ponga en riesgo la protección financiera, el acceso a los servicios de salud y en consecuencia la garantía del derecho a la salud. Próximamente en nuestro blog estaremos contándoles más sobre temas relacionados con la fomentación de hábitos saludables por medio de políticas en salud.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row css=».vc_custom_1533834464911{background-color: #f7f7f7 !important;}»][vc_column][vc_custom_heading text=»Referencias» font_container=»tag:h4|text_align:left|color:%23990d0d» use_theme_fonts=»yes»][vc_column_text el_class=»referencias»]1. WHO. WHO | Financial protection [Internet]. WHO. World Health Organization; 2018 [cited 2019 Mar 25]. Available from: https://www.who.int/health_financing/topics/financial-protection/en/
2. Light DW. The practice and ethics of risk-rated health insurance. JAMA. 1992 May;267(18):2503–8.
3. Ellis RP, Fernandez JG. Risk selection, risk adjustment and choice: concepts and lessons from the Americas. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2013 Oct 25;10(11):5299–332. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24284351
4. Donaldson C, Gerard K. Countering moral hazard in public and private health care systems: a review of recent evidence. J Soc Policy. 1989 Apr;18(2):235–51.
5. Landes X. How Fair Is Actuarial Fairness? J Bus Ethics [Internet]. 2015;128(3):519–33. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=bth&AN=102426091&site=eds-live
6. Laniado-Laborin R. Smoking cessation intervention: an evidence-based approach. Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):74–82[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
El tabaquismo, cómo cualquier otra adicción es una enfermedad, tal como la diabetes. Considero que el planteamiento es errado y protege los intereses financieros de los aseguradores, en lugar de preocuparse por la salud del paciente. De igual manera se debería cobrar más a quienes consumen sal? A quienes consumen grasa? A quienes consumen azúcar? O a quienes trabajan expuestos a productos tóxicos? El pago adicional se hace en los impuestos cargados a los productos, pero el sistema de salud de ninguna manera puede discriminar a ningún afiliado por padecer una enfermedad.
El problema es que el impuesto al tabaco no alcanza a cubrir los costos sociales que ocasiona. En cuanto a la sal, el azúcar y las grasas, para allá vamos, y les van a caer impuestos. Y lo del tabaquismo como enfermedad, está bien siempre y cuando el “enfermo” haya hecho esfuerzos por curarse ¿no?- Diego Rosselli
Y el fumador masivo? o los riesgos por contaminación, por ejemplo ejes vehiculares?
Estos riesgos actuariales bajo el sofisma de igualdad buscan donde fondear los riesgos de vivir.
lo mas equitativo es el riesgo poblacional… o donde quedan los motociclistas y el soat?
Gracias, Alonso, por traer a cuento a los motociclistas por sus elevados costos sociales (incluyendo la mortalidad, que no cubre el SOAT). Tengo un artículo al respecto http://rcientificas.uninorte.edu.co/index.php/salud/article/viewFile/9693/214421443480 . En cuanto a los que contaminan (contaminamos) también deberíamos pagar por esta terrible externalidad.
– Diego Rosselli
Estoy de acuerdo con la vision epidemiologica del uso de tabaco. Es un problema de la salud de la comunidad ocasionado por personas que tienen una adiccion.
Y no estaria muy segura de que el aumento del aporte al sistema de salud por parte de “los adictos a la nicotina”, desestimule su uso, justamente por ser una adiccion y estas, no se controlan de una manera racional; el problema, es de salud mental, que realmente no creo que se logren disminuir de una manera punitiva. Esto lo vemos a diario con muchas adicciones.
Poderlas disminuir, tiene que ver mas, con programas de salud mental educativos y preventivos como verdaderas politicas publicas.
Varios temas: 1) El aseguramiento es una estrategia, un medio, para garantizar el acceso a los servicios de salud (ver Ley 1751 de 2015). 2) De la misma forma que solo se cobra SOAT a las personas que tienen vehículo o peaje a quien transita por una vía (aunque todos contribuyamos en menor proporción a éstos como costo de los productos o servicios que consumimos, no tendría nada de extraño cobrar un impuesto adicional a quien genera otros riesgos – para sí mismo o para otros ciudadanos- como al decidir fumar. 3) Que sea fácíl o difícil dejar de hacerlo no cuenta para el análisis, como tampoco viene al caso relacionarlo sólo con poner impuesto a la contaminación, pues es otro riesgo diferente y se habla es de gravar a la cadena generadora de riesgo: a quien produce, comercializa y consume, de la misma forma que se ha hablado del impuesto a las bebidas azucaradas. 4) Fijar un impuesto no pretende ser una única medida efectiva ni excluyente de otras, como tampoco se obvian los programas de prevención vial o la revisión técnico-mecánica o el uso de casco en las motos.
Queremos aclarar que el blog no pretende plantear que sea justo o adecuado hacer que las personas que fuman contribuyan más al sistema de salud, sino que da algunos conceptos clave para entender mejor lo que hay detrás del debate y de los argumentos a favor y en contra. También es importante diferenciar tres tipos de riegos: a) los riesgos que las personas asumen voluntariamente mediante una decisión consciente, b) los riegos a los que están expuestos sin que haya una decisión previa para asumirlos y c) los riesgos que están a medio camino entre los dos anteriores (aquellos riesgos a los que la decisión de exponerse no se puede tomar de forma completamente libre, como por ejemplo una persona puede asumir voluntariamente ser operario de una planta de asbesto porque es la mejor opción laboral que tiene, exponiéndose así al riesgo que implica estar en contacto con ese material). Es importante anotar que en el caso de las personas que trabajan expuestas a productos tóxicos en Colombia, las enfermedades causadas por dicha exposición son consideradas enfermedades laborales y en consecuencia son cubiertas por la Aseguradora de Riesgos Laborales. El pago a la ARL es diferente para cada trabajador de acuerdo con el riesgo laboral. Otros ejemplos sobre situaciones en las cuales cual no hay solidaridad de riesgo en Colombia son el SOAT y los seguros privados de salud (Planes de medicina prepagada) en el cual las primas están calculadas de acuerdo con categorías de riesgo. En Colombia la solidaridad de riesgo se aplica para el cubrimiento de la enfermedad general, para la cual los aportes del Plan de Beneficios en Salud son proporcionales al ingreso y no al riesgo. Nosotros, como usted, consideramos que el principio de solidaridad debe prevalecer, que debe haber protección financiera y debe garantizarse el acceso y el derecho a la salud. Sin embargo, creemos que es un tema que está sujeto al debate y no hay una respuesta tan sencilla como que una de las dos posiciones es simplemente errada.
Saludos
Laura van der Werf Cuadros y Giancarlo Romano
Totalmente deacuerdo en que hay que cambiar un sistema que permite la diferencia entre los que se cuidan y los que no, no es la solución definitiva o única que resuelva los problemas, pero los incentivos negativos por fumar, no hacer ejercicio, dietas inadecuadas tiene que ser contribuir más al sistema.
Saludos