El decreto 441: acuerdos de voluntades entre EPS e IPS
En cualquier sistema de salud son esenciales las relaciones entre los actores, y para el adecuado funcionamiento de este son fundamentales los acuerdos de voluntades entre la entidad aseguradora (EPS o similares) y los prestadores de servicios de salud (IPS) y los proveedores de tecnologías en salud.
Para regular los acuerdos de voluntades, el gobierno nacional expidió el Decreto 441 de 2022, del que a continuación presentamos los aspectos más relevantes.
Antecedentes
Aunque es posible que existan varias normas previas, mediante el Decreto 4747 de 2007 se estableció expresamente el marco de referencia de los acuerdos de voluntades entre EPS e IPS.
A raíz de la expedición del Decreto 780 de 2016, en el cual se compilaron las normas del sector salud, el Decreto 4747 fue incorporado en su Capítulo 4 del Título 3 de la Parte 5 del Libro 2.
Es precisamente esa parte del decreto 780, el que es sustituido en su totalidad por el Decreto 441 de 2022.
Las consideraciones[1]
La principal justificación para la expedición del decreto 441, es la necesidad de establecer elementos mínimos de los acuerdos de voluntades para garantizar el acceso de los colombianos al sistema de salud, tal como se desprende de la parte considerativa del mencionado acto administrativo.
Además de la anterior, de manera resumida, las justificaciones para expedir el decreto son las siguientes:
- Fallas en el mercado relacionadas con asimetrías en la información.
- Desconfianza entre los actores del sistema.
- Modalidades de pago desactualizadas.
- Garantizar la atención integral a los pacientes con enfermedades de alto costo.
- Definir reglas claras cuando se presenta un cambio de prestador o proveedor, incluida la continuidad de la atención para los afiliados a las EPS que son liquidadas.
- Contar con variables medibles y cuantificables para el seguimiento y el monitoreo de los acuerdos de voluntades.
- Establecer elementos de auditoría en las cuentas presentadas por las IPS y proveedores de tecnologías a las EPS.
- Incluir las nuevas normas generales de facturación y su adaptación en el sector salud.
- Evitar acciones dilatorias que retrasen el flujo de los recursos.
- Necesidad de actualización de los valores cuando los acuerdos de voluntades se prorrogan en el tiempo.
Los principales cambios
Teniendo en cuenta los inconvenientes identificados y mencionados en el punto anterior, a grandes rasgos, los principales ajustes incluidos en el decreto son los siguientes:
- Establece los elementos para la negociación de los acuerdos de voluntades para las EPS, las IPS y los proveedores de tecnologías en salud, así como los elementos comunes. Entre otros: modelo de atención, caracterización de la población, relación de sedes y capacidad instalada.
- Define el contenido mínimo que deben tener los acuerdos, por ejemplo: objeto, duración, lugar, tarifas, nota técnica, red integral, modalidad de pago, coordinación del proceso de referencia y contrarreferencia, indicadores pactados.
- Incluye indicadores de estructura, proceso y resultado, de tal manera que sea medible la calidad de la atención, la gestión y los resultados en salud.
- Para la calidad de la atención de los servicios, reitera que se desarrollará de acuerdo con el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad –PAMEC; y la de cuentas médicas, conforme al Manual Único de Devoluciones, Glosas y Respuestas expedido por el Ministerio de Salud.
- Obliga a incluir en el acuerdo de voluntades el monitoreo y la evaluación periódica de la nota técnica[2].
- Define que debe darse acceso a la EPS a la historia clínica, por vía digital o electrónica, con el fin de llevar a cabo las verificaciones que se requieran.
- Respecto a la facturación, reitera que los soportes son los definidos por el Ministerio de Salud, especificando que el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) es un soporte obligatorio.
- La aceptación de glosas y facturas debe tramitarse de conformidad con lo establecido en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011.
- Para los proveedores de tecnologías en salud, permite que se aplique lo definido en el artículo antes mencionado o las normas establecidas en el código de comercio o estatuto tributario.
- En los pagos, debe informarse dentro de los tres días siguientes al giro a que factura corresponde. De la misma manera, precisa lo relacionado con reintegro de pagos por incumplimiento y las devoluciones y los descuentos.
- Exige que se incluyan en los acuerdos, los incrementos de los valores cuando se pactan prorrogas automáticas. Cuando estos no se establecen expresamente, se aplicarán los criterios definidos en el artículo 2.5.3.5.3 del decreto 780.
- Se eliminan las autorizaciones para la atención integral del cáncer infantil, VIH/SIDA, cáncer de adultos y todas aquellas que el Ministerio de Salud o las propia EPS definan como prioritarias.
- En caso de cambio de prestador de servicios por terminación de acuerdos de voluntades o liquidación de la EPS, establece el procedimiento para garantizar la atención integral a los pacientes.
- En los acuerdos de voluntades deben incluirse los mecanismos y plazos para la entrega y la actualización de la información.
Es importante precisar que el decreto trae muchas disposiciones más, varias de ellas incluidas en normas previas, por lo cual estas no representan ningún cambio con relación al decreto 4747.
Finalmente, la implementación de las disposiciones previstas en el decreto será el 1 de mayo de 2022 para los nuevos acuerdos y el 1 de julio para aquellos que están en curso.
¿Funcionará?
Revisada la parte considerativa del decreto, es posible afirmar que el diagnóstico es adecuado. Consecuentemente, los elementos y lineamientos que se incluyen en el decreto parecen resolver los inconvenientes que se vienen presentando entre los aseguradores y los prestadores.
A su vez, se insiste, el decreto contiene normas que existen como los intereses moratorios por el retraso en el pago.
De otro lado, es cuestionable que el gobierno reglamente los acuerdos de voluntades que son decisiones entre privados, aunque involucran recursos públicos. La posición dominante por parte de las EPS es una realidad, pero también es cierto que hay normas generales sobre el abuso de esta posición, que han sido aplicadas en el pasado, por tanto, no requieren reglamentación adicional.
En todo caso, es imprescindible tener en cuenta que cualquier acuerdo, reglamentado o no, solo se cumplirá por la voluntad de las partes, es decir que no depende de una norma, sino de la decisión de cada parte de hacer lo que se comprometió.
No deja de ser significativo e importante el esfuerzo del gobierno al expedir el decreto, que debería acompañarse del compromiso para aplicar las medidas que correspondan en caso de que cualquier actor del sistema de salud incumpla las normas, obligándolo a ajustarse a ellas, sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar.
En conclusión, el solo hecho de existir una norma reglamentaria no soluciona los inconvenientes o garantiza per se que se cumpla lo que en ella se establece, y de no corregirse las severas deficiencias del sistema de inspección, vigilancia y control, este tipo de esfuerzos corren el riesgo de quedar en letra muerta.
Referencias
1. Páginas 1 a 5 del Decreto 441 de 2022
2. Aplica para acuerdos con pagos prospectivos, con el fin de establecer los ajustes que se requieran por cambios durante su ejecución. Para mayor claridad, se recomienda leer la definición en la página 6 del decreto.[/vc_column_text]
