El funcionamiento del sistema de salud de ser aprobada la reforma
A continuación, presentamos un resumen de los principales aspectos que se modificarían en el funcionamiento del sistema de salud de ser aprobada la reforma, conforme el texto presentado por el gobierno nacional, que tiene 49 artículos.
El ministro de salud radicó en la cámara de representantes el proyecto de ley de reforma a la salud, la cual fue presentada como ley ordinaria.
De conformidad con lo publicado en la gaceta del congreso No. 1456 del 17 de septiembre de 2024(1), para este blog se revisó el proyecto de ley No. 312 de 2024 de la Cámara de Representantes.
A continuación, presentamos un resumen de los principales aspectos que se modificarían en el funcionamiento del sistema de salud de ser aprobada la reforma, conforme el texto presentado por el gobierno nacional, que tiene 49 artículos.
Un sistema nacional de salud
La ley 100 de 1993 estableció un Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) el cual es modificado en el proyecto de ley a un sistema nacional de salud.
Aunque se menciona un aseguramiento social, la manera como operaria corresponde a un sistema nacional de salud(2).
Consejo Nacional de Salud
Se crea el Consejo Nacional de Salud cuyas funciones principales son hacer recomendaciones al ministerio de salud.
El ministerio de salud deberá justificar cuando se aparte de dichas recomendaciones.
No puede superar los 15 miembros, incluidos 6 del gobierno.
Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud (SPUIIS)
Será diseñado por el ministerio de salud “para garantizar acceso transparente, en línea y en tiempo real de las transacciones en salud y administrativas por parte de cada actor del sistema de salud, según sean sus responsabilidades operativas o estratégicas, en el orden nacional, territorial e institucional”.
Fondo único público de salud
Los recursos del sistema de salud serán manejados a través de un fondo único público de salud administrado por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), que es renombrada en el proyecto como “Administradora de los Recursos del Sistema de Salud”
Dicho fondo tendrá dos cuentas principales: Atención Primaria en Salud y Fortalecimiento de la Red Pública Hospitalaria.
Los demás recursos del fondo: prestación de servicios de mediana y alta complejidad, prestaciones económicas, enfermedades huérfanas o raras, entre otras, deben presupuestarse por conceptos.
La inspección, vigilancia y control del fondo estará a cargo, primordialmente, de la superintendencia nacional de salud.
La Unidad de Pago por Capitación (UPC)
La UPC se mantiene como el valor anual que se reconoce por cada una de las personas que estarían cubiertas por el nuevo sistema de salud.
A diferencia de lo que sucede actualmente, se divide en dos partes: un per cápita para el nivel primario y otro para la atención de mediana y alta complejidad.
Se definen los servicios sociales complementarios de salud como aquellos de transporte, hospedaje, cuidado o asistente personal en casa, los cuales se financiarán con recursos que establecerá el gobierno nacional, es decir diferentes a la UPC.
Las prestaciones económicas (incapacidades, licencias) se conservan, sin precisar de donde provendrán los recursos para su pago. La auditoría de los documentos la hacen las gestoras de salud y vida y el pago la ADRES.
Para las personas gestante no cotizantes, se establece el pago de medio salario mínimo mensual durante los tres meses siguientes al parto, el cual debe subir a cuatro meses en 2030.
El riesgo financiero y en salud
Tanto el riesgo financiero como el de salud son asumidos por el gobierno nacional, aunque en el proyecto se le asignan funciones de gestión del riesgo, no del riesgo propiamente dicho, a los entes territoriales y a las gestoras de salud y vida.
Sin embargo, no se encuentra en el proyecto una definición precisa sobre quien asume el eventual déficit en caso de que la UPC asignada a un ente territorial o gestora de salud y vida sea insuficiente.
Las gestoras de salud y vida
Las EPS que así lo deseen puede convertirse en gestoras de salud y vida cumpliendo unas condiciones. En caso contrario, deben liquidarse.
Sus funciones principales son gestionar la prestación de servicios de salud y el riesgo, coordinar la redes integradas e integrales y auditar la cuentas de prestación de servicios de salud.
Tendrán una remuneración del 5% de las UPC de la población que tenga asignada y podrán recibir un 3% más por cumplir con unos indicadores definidos por el gobierno nacional.
En caso de no cumplir con los estándares de gestión recibirá hasta el 30% menos del porcentaje de la remuneración. El incumplimiento de estos en dos periodos seguidos conllevara a ser sometidas a vigilancia especial por parte de la superintendencia nacional de salud.
La prestación de servicios de salud
Se hará mediante Redes Integradas e Integrales Territoriales de Salud (RIITS), que serán organizadas por las entidades territoriales de salud. De estas harán parte las IPS públicas, privadas o mixtas, así como lo gestores farmacéuticos o quienes dispensen medicamentos.
La puerta de entrada serán los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Todas las personas, familias y hogares estarán adscritos a uno de estos centros según la contigüidad, cercanía y accesibilidad.
Mediante un sistema de referencia y contrarreferencia coordinado por los entes territoriales y las gestoras de salud y vida, los pacientes serán remitidos desde los CAPS a otras IPS de mediana o alta complejidad.
Las IPS de mediana y alta complejidad deberán suscribir un convenio de desempeño con las gestoras de salud y vida que incluye los servicios a prestar, modalidad de pago, métodos de auditoria y cumplimientos de indicadores, metas y resultados.
El pago de los servicios de salud
La ADRES será el pagador único, las IPS y proveedores deberán registrarse y suscribir acuerdos marco que incluyen la aceptación del régimen tarifario, las formas de pago y el cumplimiento con la información que requiere el SPUIIS.
Los CAPS serán financiados mediante oferta, es decir que tendrán un presupuesto fijo según las características de cada uno.
Para los servicios de mediana y alta complejidad, las IPS o proveedores presentarán facturas a la ADRES que serán auditadas por las gestoras de salud. La ADRES también podrá hacer otras auditorias complementarias.
El pago inicial será del 85% dentro de los 30 días siguientes a la presentación de la factura. El 15% restante queda sujeto a la auditoria, en todo caso deben ser pagados en 90 días. En caso de glosas, ese tiempo será contado desde la respuesta a estas.
Cuando el 85% pagado resulte superior al valor reconocido, se descontará de las facturas siguientes.
Cuando las glosas sean superiores al 20% del valor facturado, la superintendencia nacional de salud deberá investigar a la IPS que excedió dicho porcentaje.
El régimen especial para los trabajadores de salud
Se otorgan facultades por seis meses al presidente de la república para que expida, previa concertación con sindicatos, el régimen especial para los trabajadores de salud del sector público.
Para los trabajadores de salud del sector privado, su vinculación será mediante contrato de trabajo según lo establecido en el código sustantivo del trabajo.
Únicamente los especialistas podrán ser contratados mediante los otros tipos de contratos establecido en el ordenamiento jurídico colombiano.
La transición
Se establecen varios criterios y procedimientos para la transición de un sistema a otro, sin que se defina un tiempo para hacerlo.
En conclusión, la reforma al sistema de salud propuesta trae consigo cambios significativos en su estructura y funcionamiento, sin embargo, persiste incertidumbre sobre aspectos clave. Estaremos atentos a sus avances y al impacto que estas modificaciones puedan tener en el sistema.
Referencias
- La gaceta puede ser consultada en la siguiente dirección electrónica: https://svrpubindc.imprenta.gov.co/senado/
- Para mayor precisión sobre los sistemas de salud, recomendamos consultar el blog que se encuentra en la página web: https://neuroeconomix.com/es/el-sistema-de-salud-y-el-modelo-de-atencion-en-salud/
