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Para comenzar debemos considerar los modelos de sistemas de salud que existen en el mundo, los cuales generalmente se agrupan en dos principales, sin desconocer que existen algunos que pueden operar de otras maneras e incluso hay algunos mixtos.<\/p>\n
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En la Ley 100 de 1993 se estableci\u00f3 un Sistema General de Seguridad Social en Salud, como su nombre lo indica, de seguros sociales o modelo Bismarck, cuyo funcionamiento, a grandes rasgos, se describe a continuaci\u00f3n:
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En el r\u00e9gimen contributivo, los empleados, los empleadores y los trabajadores independientes pagan una cotizaci\u00f3n que es recibida por las EPS que cumplen el papel de aseguradoras. Por cada afiliado reciben una prima denominada Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC)[4]. Para convertir las cotizaciones a UPC, realizan un proceso llamado de compensaci\u00f3n mediante el cual suman las UPC de todos sus afiliados. En caso de sobrar dinero de las cotizaciones recibidas, el excedente se env\u00eda a la ADRES[5], si es menor se le solicita el faltante a la ADRES. Esa UPC es fijada anualmente por el Ministerio de Salud.
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En el r\u00e9gimen subsidiado, los alcaldes o gobernadores informan a la ADRES los afiliados por cada EPS, que tambi\u00e9n cumplen la funci\u00f3n de aseguradoras. La ADRES gira las UPC a las EPS o eventualmente realiza giro directo a las IPS por solicitud de las EPS. Su financiaci\u00f3n proviene de las cotizaciones del r\u00e9gimen contributivo y de impuestos[6]. La UPC tambi\u00e9n es fijada anualmente por el Ministerio de Salud.
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En ambos reg\u00edmenes las EPS gestionan el aseguramiento y la prestaci\u00f3n de servicios, asumiendo los riesgos financieros y de salud, encarg\u00e1ndose de controlar el gasto. El estado act\u00faa como regulador, por ejemplo, cuando fija la UPC, establece el plan de beneficios en salud y define limites a los precios de los medicamentos. A su vez, ejerce la direcci\u00f3n a trav\u00e9s del Ministerio de Salud o las direcciones territoriales de salud, y la vigilancia, inspecci\u00f3n y control, principalmente, desde la Superintendencia Nacional de Salud.
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En t\u00e9rminos generales, las funciones de las EPS son:<\/p>\n
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Las EPS podr\u00edan ser intermediarias de dos maneras principales:<\/p>\n
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Es importante tener en cuenta que el valor de la UPC no se modifica durante el a\u00f1o, o sea, que si el dinero que reciben las EPS no es suficiente son ellas las que asumen las perdidas, nunca el estado, ni siquiera cuando las EPS se liquidan.<\/p>\n
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Adicionalmente, las EPS deben garantizar la calidad de la atenci\u00f3n puesto que no hacerlo repercute directamente en el gasto en salud, por ende, en el riesgo de la atenci\u00f3n.
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Una forma reduccionista de desvirtuar que las EPS son intermediarias, es que el sistema de salud colombiano es de seguros sociales (Bismarck), por tanto, es contradictorio que se afirme que quien se encarga del aseguramiento es un intermediario, puesto que el objetivo principal en este modelo es que cada persona est\u00e9 cubierta por un seguro y a trav\u00e9s de este, entre otras cosas, se garantice la atenci\u00f3n en salud. As\u00ed mismo, quien asegura asume el riesgo financiero y de salud.
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Las EPS ser\u00edan intermediarias en un modelo de sistema nacional de salud (Beveridge), cuyas caracter\u00edsticas son muy diferentes a lo establecido en la Ley 100 de 1993.
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Para no quedarnos en el an\u00e1lisis simplista y sin pretender haber abarcado todos los aspectos a considerar, es importante tener en cuenta que las EPS tienen varias funciones derivadas precisamente del aseguramiento, como la gesti\u00f3n del mismo, recibir las cotizaciones, llevar a cabo el proceso de compensaci\u00f3n, la organizaci\u00f3n de la red de prestadores, el reaseguramiento, constituir las reservas t\u00e9cnicas, el tr\u00e1mite -incluida la auditoria- de las facturas, la garant\u00eda de la calidad de la prestaci\u00f3n, entre otras.
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Pero sin duda, lo que de manera definitiva aparta a las EPS de ser un intermediario en un sistema de salud como el colombiano, es que asumen el riesgo financiero y en salud de la poblaci\u00f3n afiliada, y para hacerlo, realizan una funci\u00f3n esencial para el sistema, el control del gasto en salud.
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En conclusi\u00f3n, seg\u00fan el an\u00e1lisis aqu\u00ed realizado, las EPS no deben considerarse como intermediarias en un sistema de seguridad social como el colombiano que se basa en el modelo de seguros sociales.
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