{"id":13164,"date":"2023-06-01T14:19:11","date_gmt":"2023-06-01T14:19:11","guid":{"rendered":"https:\/\/neuroeconomix.com\/?p=13164"},"modified":"2025-02-07T07:08:19","modified_gmt":"2025-02-07T12:08:19","slug":"aciertos-fallas-y-errores-de-la-actual-reforma-a-la-salud-que-debe-hacerse-y-que-errores-evitar-para-mejorar-el-sistema-de-salud-en-colombia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/neuroeconomix.com\/en\/aciertos-fallas-y-errores-de-la-actual-reforma-a-la-salud-que-debe-hacerse-y-que-errores-evitar-para-mejorar-el-sistema-de-salud-en-colombia\/","title":{"rendered":"Aciertos, fallas y errores de la actual reforma a la salud- \u00bfQu\u00e9 debe hacerse y qu\u00e9 errores evitar para mejorar el sistema de salud en Colombia?"},"content":{"rendered":"
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Los sistemas de salud requieren transacciones monetarias para tomar decisiones sobre qu\u00e9 servicios de salud comprar, a qui\u00e9n comprarlos y c\u00f3mo pagarlos. A la vez, dentro de su funcionamiento existen ineficiencias, como la falta de gobernanza, las relaciones corporativas, la informaci\u00f3n asim\u00e9trica y las externalidades (como la globalizaci\u00f3n, los determinantes comerciales y la educaci\u00f3n). Esta complejidad, exige que al dise\u00f1ar alguna reforma se deben plantear dos preguntas fundamentales: \u00bfqu\u00e9 tipo de reformas se requieren (gesti\u00f3n del riesgo o compra de servicios) y qu\u00e9 medios tenemos para implementarlas con \u00e9xito? As\u00ed mismo, se debe considerar la trayectoria del aseguramiento, los avances en salud y los desaf\u00edos financieros. La implementaci\u00f3n de una reforma con fallas en su dise\u00f1o puede afectar desproporcionadamente a los m\u00e1s pobres y vulnerables, por ejemplo, interrumpiendo servicios esenciales de salud y generando aumento de los gastos de bolsillo. Las familias podr\u00edan verse afectadas al tener que adquirir seguros voluntarios para acceder a servicios que antes estaban asegurados, lo que llevar\u00eda a una mayor pobreza multidimensional.<\/p>\n\n\n\n

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Antes de describir qu\u00e9 debe hacerse, definir qu\u00e9 no debe hacerse y qu\u00e9 errores deben evitarse para mejorar el sistema de salud en Colombia, empecemos por lo fundamental: los conceptos b\u00e1sicos.<\/p>\n\n\n\n

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Existen tres funciones b\u00e1sicas del financiamiento de la salud: recaudaci\u00f3n de ingresos, agrupaci\u00f3n de riesgo y compra de servicios (Mathauer et al. 2019; Mathauer et al. 2017). Las compras estrat\u00e9gicas de servicios de salud son aquellas que asignan recursos seg\u00fan el desempe\u00f1o de prestadores y necesidades de la poblaci\u00f3n. Una compra estrat\u00e9gica involucra i) definir los servicios e intervenciones a comprar, ii) seleccionar y acreditar a los prestadores, y iii) establecer incentivos financieros y no financieros. Cuando estos elementos est\u00e1n alineados, se mejora la eficiencia entre aseguradores, prestadores y usuarios, avanzando hacia la cobertura universal en salud (Mathauer et al. 2019; Mathauer et al. 2017). En nuestra publicaci\u00f3n del Banco Mundial sobre \u201cCompras durante la pandemia en los sistemas de salud\u201d explicamos con detalle estas dimensiones (Chukwuma et al. 2023).<\/p>\n\n\n\n

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Segundo, se ha descrito que el desarrollo de la funci\u00f3n de compra y mejoramiento del mercado de aseguramiento en los sistemas de salud son mecanismos viables para alcanzar sus objetivos. En Colombia como en otros pa\u00edses, la funci\u00f3n de compra a\u00fan no est\u00e1 completamente desarrollada: faltan est\u00e1ndares, alineaci\u00f3n entre Estado, aseguradoras y prestadores e instrumentos como mecanismos de pago. Espec\u00edficamente en Colombia, el mercado de m\u00faltiples compradores de servicios de salud est\u00e1 fragmentado en t\u00e9rminos de organizaci\u00f3n, agrupaci\u00f3n del riesgo y mecanismos de pago (Bossert et al. 2014). Tambi\u00e9n, desde 1993 este mercado necesita una reforma centrada en los mecanismos de pago y contrataci\u00f3n para abordar \u00e9sta fragmentaci\u00f3n y corregir ineficiencias existentes (Rivillas et al. 2018; Klein et al. 2018).<\/p>\n\n\n\n

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Tercero, los responsables del aseguramiento en salud (sea el Estado, un privado o un mixto) deben tener el objetivo de fortalecerse con las reformas y ayudar a moverse a compras m\u00e1s estrat\u00e9gicas. Sin embargo, la compra de servicios de salud con frecuencia es pasiva, sin acreditaci\u00f3n de calidad, no considera el desempe\u00f1o, y tiene una definici\u00f3n deficiente del paquete de beneficios. Colombia ha tenido ejemplos de compras estrat\u00e9gicas como la compra centralizada de medicamentos para la hepatitis C (P\u00e9rez et al. 2019); pero tambi\u00e9n ejemplos de compras pasivas que afectaron la sostenibilidad del sistema, como los recobros de medicamentos entre 2006 y 2010 (Hussmann y Rivillas 2013).<\/p>\n\n\n\n

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Es importante aclarar que es un momento incierto para dar una opini\u00f3n integral sobre la reforma debido a sus constantes modificaciones, intereses pol\u00edticos y lobby. El prop\u00f3sito de este blog no es solo analizar los aciertos, fallas y errores a evitar en la reforma del sistema de salud, sino tambi\u00e9n proporcionar soluciones probadas para mejorar el mercado de aseguramiento en salud. Este an\u00e1lisis est\u00e1 organizado seg\u00fan las cuatro dimensiones de las compras estrat\u00e9gicas en los servicios de salud para ayudar a transformar la discusi\u00f3n de la reforma actual: 1) Gobernanza (capacidad de coordinar actores en salud); 2) Planes de beneficios (qu\u00e9 servicios comprar); 3) Prestadores de servicios (a qui\u00e9n comprarlos); y 4) Mecanismos de pago (c\u00f3mo pagarlos).<\/p>\n\n\n\n

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En qu\u00e9 acierta la reforma (lo positivo y que debe conservarse).<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Es una reforma ambiciosa que trata puntos sustanciales como la desfinanciaci\u00f3n de las instituciones prestadoras de salud (IPSs) p\u00fablicas y privadas, y disoluci\u00f3n o transformaci\u00f3n de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPBs, EPSs) que requieren pronta soluci\u00f3n. Ahora bien, la forma como est\u00e1n planteadas estas soluciones necesitan m\u00e1s desarrollo para ser integradas l\u00f3gicamente con la funci\u00f3n de compra de servicios de salud.<\/p>\n\n\n\n

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1. Gobernanza.<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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.<\/strong> La reforma de salud busca unificar la prestaci\u00f3n de servicios<\/em>, proponiendo un mecanismo \u00fanico de pago por los servicios prestados por IPSs a trav\u00e9s de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). No obstante, la reforma no propone ning\u00fan mecanismo para mejorar en los arreglos de compra que faciliten esa unificaci\u00f3n en la prestaci\u00f3n de los servicios. La reforma debe alinear el prop\u00f3sito con las compras estrat\u00e9gicas, mejorar la gobernanza del mercado y definir claramente funciones ejecutivas, considerando m\u00faltiples aseguradoras y mecanismos de compra existentes. La falta de comprensi\u00f3n y avance en este aspecto continuar\u00e1 poniendo en riesgo el acceso a servicios de salud de calidad cuando y donde se necesiten.<\/p>\n\n\n\n

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. <\/strong>Se puede destacar de la reforma a la salud el esfuerzo por dignificar el talento humano en salud. <\/em>Los sistemas de salud dependen del talento humano en salud para funcionar y lograr sus objetivos, y el nuevo modelo organiza el sistema basado en el recurso humano en salud y las IPSs. Sin embargo, la reforma actual no aborda completamente las causas de la precarizaci\u00f3n de los derechos personales, laborales y profesionales de los trabajadores en el modelo existente. Existen tres omisiones de la reforma con relaci\u00f3n al talento humano en salud. Primero, se centra en la labor m\u00e9dica, olvidando los diversos oficios y profesiones que se encargan de organizar y prestar servicios de salud<\/em> desde los porteros, camilleros, hasta otras profesiones parte del recurso humano en salud. El funcionamiento del sistema de salud tambi\u00e9n depende en gran medida de profesiones como la psicolog\u00eda, nutrici\u00f3n y diet\u00e9tica, rehabilitaci\u00f3n f\u00edsica, atenci\u00f3n pre-hospitalaria, fonoaudiolog\u00eda, gesti\u00f3n de informaci\u00f3n en salud, administraci\u00f3n en salud, econom\u00eda de la salud, epidemiolog\u00eda, qu\u00edmica farmac\u00e9utica, odontolog\u00eda, enfermer\u00eda, entre muchas otras. La reforma debe comenzar por dignificar estos oficios y profesiones de manera expl\u00edcita.<\/p>\n\n\n\n

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Segundo, la reforma no aborda los problemas de la oferta y demanda en un mercado monop\u00f3lico de servicios especializados en salud<\/em>. Actualmente las especializaciones medicas dentro de las universidades est\u00e1n controladas por grupos de especialistas donde existe temor de quedarse sin trabajo o ser desplazados a regiones apartadas sin incentivos. Este control ha determinado que las admisiones de nuevos especialistas en entrenamiento sean cada vez menores. Esto ha llevado a que los m\u00e9dicos (centralizados en las grandes ciudades) intervengan en las din\u00e1micas de oferta y demandas del mercado. Por ejemplo, en cirug\u00eda pl\u00e1stica y otorrinolaringolog\u00eda, dos profesiones dif\u00edciles de conseguir, en consecuencia los tiempos de espera para la atenci\u00f3n aumentan y los costos para el sistema son elevados por la escasez y distribuci\u00f3n inequitativa del recurso humano. Del mismo modo, el gremio m\u00e9dico tiene el control sobre la prestaci\u00f3n de sus servicios, trabajando en diferentes EPSs y con extensas horas laborales que superan las recomendadas de la OMS (Li et al. 2020). La falta de derechos laborales de los m\u00e9dicos conlleva a riesgos para la salud individual, riesgos para los pacientes, riesgos laborales y para el sistema.<\/p>\n\n\n\n

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Tercero, en concordancia con la \u00faltima idea, la reforma debe alinearse adecuadamente con las reformas de educaci\u00f3n y de trabajo para lograr dignificar el talento humano<\/em>. La Comisi\u00f3n Intersectorial de Salud P\u00fablica (CIPS) debe intervenir las causas de la precarizaci\u00f3n de los derechos laborales en conjunto. La reforma debe impulsar el compromiso pol\u00edtico y financiero, fomentar la colaboraci\u00f3n entre sectores, grupos pol\u00edticos y universidades, y resolver los problemas de disponibilidad, contrataci\u00f3n decente, seguridad y satisfacci\u00f3n de los trabajadores de la salud. Por todas estas razones, se necesita que la reforma al sistema de salud se integre con las reformas de los Ministerios de Educaci\u00f3n y Trabajo para corregir las causas de la precarizaci\u00f3n laboral y evitar que la salud se convierta a un modelo similar a Uber, donde se pagar\u00eda por evento y prestaci\u00f3n sin ninguna reglamentaci\u00f3n ni aseguramiento. El logro de los objetivos de salud depende en gran medida del conocimiento, las habilidades, la motivaci\u00f3n y contrataci\u00f3n estable de las personas que trabajan en los servicios de salud.<\/p>\n\n\n\n

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. <\/strong>La reforma propone un enfoque en promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n en salud, pero traslada desmedida y equivocadamente esta responsabilidad solo al sistema de salud, desconociendo que la prevenci\u00f3n debe involucrar otros sectores responsables de la enfermedad y la salud. <\/em>Es oportuno recordar que la CISP creada mediante Resoluci\u00f3n 859 de 2014 del MSPS (Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, 2014) para mejorar la coordinaci\u00f3n y acci\u00f3n sobre los determinantes de la salud en Colombia. Las desigualdades en salud surgen de una interacci\u00f3n compleja de determinantes y acumulaci\u00f3n de exposiciones ambientales, sociales, y de estilos de vida a lo largo de vida (Exposoma) en nuestros cuerpos, sistemas fisiol\u00f3gicos y \u00f3rganos (Vineis et al. 2020). Sumado a que el origen de los problemas tambi\u00e9n est\u00e1 explicado en la forma como se materializan los derechos laborales de los trabajadores de la salud.<\/p>\n\n\n\n

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Un ejemplo para ilustrar es la obesidad infantil. Un enfoque preventivo de la obesidad infantil desde el sistema solo influye en los determinantes proximales (como el acceso y prestaci\u00f3n servicios de salud); mientras los determinantes contextuales y distales que explican la enfermedad son independientes de los alcances de la reforma, como la globalizaci\u00f3n, cultura, cambios globales de clima, el g\u00e9nero, el mercado y el comercio (contextuales); y como las pol\u00edticas p\u00fablicas, la regulaci\u00f3n de alimentos ultra-procesados, las pol\u00edticas nutricionales en escuelas, la publicidad de las redes sociales (distales). Sin olvidar que la gen\u00e9tica y el metabolismo tambi\u00e9n tienen un rol en la obesidad infantil. Dicho en otras palabras, es un error responsabilizar al sistema de resultados que est\u00e1n m\u00e1s all\u00e1 de su control y que nos afectan de forma distinta. Aunque esto est\u00e1 cambiando, a\u00fan se debe explicar con la reforma y a los mismos pol\u00edticos, la responsabilidad sectorial en la enfermedad y la salud, y continuar una agenda de objetivos compartidos entre sectores de gobierno (como educaci\u00f3n, trabajo, ambiente, primera infancia, planeaci\u00f3n) para reducir desigualdades en salud a nivel local y territorial.<\/p>\n\n\n\n

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2. Planes de beneficios (\u201cQu\u00e9 servicios comprar\u201d).<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Ampliaci\u00f3n de donde te van a atender.<\/em> Este avance es muy importante, pero la reforma plantea contradicciones y riesgos en la organizaci\u00f3n de esos mismos servicios, limitando la libertad de elecci\u00f3n y aumentando los desplazamientos de los usuarios (Casta\u00f1o, R.A., 2023a). Adem\u00e1s, esta soluci\u00f3n no resuelve el problema de los territorios sin acceso a profesionales de la salud y m\u00e9dicos especialistas y olvida ejemplos exitosos de EPSs e IPSs (como Profamilia) ampliando sus servicios en zonas dif\u00edciles de llegar. <\/p>\n\n\n\n

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3. Prestadores de beneficios (\u201cA qui\u00e9n le compramos\u201d.)<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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La reforma propone a los Centros de Atenci\u00f3n Primaria en Salud (CAPS) como eje central<\/em>. El modelo propuesto de atenci\u00f3n, similar al modelo \u201cShemashko\u201d en pa\u00edses ex-sovi\u00e9ticos, presenta problemas de desfinanciamiento, alto gasto de bolsillo y dificultades de acceso a otros niveles de atenci\u00f3n (Kazatchkine 2017; Rechel et al. 2014). Ramon A. Casta\u00f1o, es un cient\u00edfico colombiano en el desarrollo de los sistemas de salud y advierte sobre el riesgo de desbordamiento del gasto y la interrupci\u00f3n de servicios esenciales con los CAPS, poniendo en peligro el derecho a la salud. Tambi\u00e9n destaca la falta de coordinaci\u00f3n en el sistema de referencia y contrarreferencia (Casta\u00f1o, R.A., 2023). <\/em>Por otra parte, la implementaci\u00f3n de un nuevo modelo tambi\u00e9n tiene gastos a\u00f1adidos que tienen que ser considerados, y pueden impactar en la prestaci\u00f3n en salud, incluyendo la reubicaci\u00f3n del personal, la log\u00edstica, el sistema estandarizado de historias cl\u00ednicas, etc.<\/p>\n\n\n\n

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4. \u201cC\u00f3mo comprarlos\u201d (mecanismos de pago y contrataci\u00f3n).<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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. <\/strong>De nuevo, es importante el esfuerzo mejorar las condiciones de trabajadores de la salud,<\/em> pero para que sea viable tambi\u00e9n se deben identificar diferentes m\u00e9todos de pago seg\u00fan los niveles de atenci\u00f3n y tipo de servicios. Los salarios son un tipo de mecanismo de pago que requieren identificar ventajas y desventajas para que sean eficientes, equitativos y ayuden a reducir la asimetr\u00eda de informaci\u00f3n. Por ejemplo, los contratos fijos y compensaci\u00f3n basada en metas para la atenci\u00f3n primaria, as\u00ed como la remuneraci\u00f3n mixta para especialistas funcionan cuando los prestadores son propios. Sumado a que no se reflexiona como se aumentar\u00e1 del n\u00famero de m\u00e9dicos especialistas y no soluciona el exceso de trabajo existente entre profesionales de la salud (factor de riesgo para complicaciones o errores en los tratamientos de los pacientes). Tampoco, que considera incentivos para que m\u00e9dicos y especialistas cubran las necesidades de salud en \u00e1reas dispersas, insulares y rurales.<\/p>\n\n\n\n

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. <\/strong>ADRES como \u00fanica agencia pagadora<\/em>. Una agencia pagadora de las cuentas y no cada EPS con cada hospital puede sonar positivo. Esta soluci\u00f3n como se propone hacerlo no es la correcta para que el mercado se mueva a compras m\u00e1s estrat\u00e9gicas. Una de las razones es porque propone eliminar los contratos y simplemente adoptar el modelo de compra abierta (Casta\u00f1o, R.A., 2023). Esto aumentar\u00eda el riesgo de abuso, corrupci\u00f3n y opacidad de los recursos p\u00fablicos, as\u00ed como la politizaci\u00f3n de los pagos en las alcald\u00edas. Para evitar esto, la reforma debe considerar la variedad de mecanismos de pago prospectivos o retrospectivos existentes con diferentes niveles de riesgo compartido, los cuales podr\u00edan mejorar la eficiencia t\u00e9cnica y la distribuci\u00f3n de recursos en una contrataci\u00f3n m\u00e1s estrat\u00e9gica.<\/p>\n\n\n\n

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En qu\u00e9 falla (y que debe ajustarse).<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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La reforma ya ha sido analizada de forma profunda por otros investigadores y acad\u00e9micos con experiencia en sistemas de salud, incluyendo a Johnattan Garc\u00eda, Ramon A. Casta\u00f1o, Diana C\u00e1rdenas, Claudia Vaca, Andr\u00e9s Vecino, Mario Fernando Cruz, entre muchos. A continuaci\u00f3n, sintetizo algunos puntos mencionados por estos acad\u00e9micos en los que la reforma puede mejorar, basados en la evidencia actual en el desarrollo de los sistemas de salud y financiamiento de la salud.<\/p>\n\n\n\n

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Generalidades (metodolog\u00eda de la reforma pol\u00edtica).<\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n

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. <\/strong>Falta de transparencia y legitimidad<\/em>. La actual reforma a la salud ha sido criticada desde sus comienzos por la falta de transparencia del gobierno sobre el equipo responsable de su dise\u00f1o y la experiencia de estos profesionales. Esto puede llevar a falta de informaci\u00f3n u ocultaci\u00f3n de ella y gobernanza inconveniente. El primer paso de cualquier reforma transparente y leg\u00edtima es publicar y presentar las hojas de vida de los profesionales del equipo de apoyo a la reforma y su experiencia en el desarrollo de sistemas de salud, econom\u00eda de la salud, estrategia, pol\u00edtica econ\u00f3mica, evaluaci\u00f3n de impacto, mercado de aseguramiento, ciencias sociales, g\u00e9nero, servicios de salud, etc.<\/p>\n\n\n\n

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.<\/strong> Diagn\u00f3stico inadecuado. <\/em>Existen m\u00faltiples recursos bibliogr\u00e1ficos y suficiente evidencia a partir de fuentes oficiales de informaci\u00f3n que podr\u00edan haber sido usadas para proporcionar un diagn\u00f3stico m\u00e1s preciso. Estos incluyen los An\u00e1lisis de Situaci\u00f3n de Salud (ASIS), la evaluaci\u00f3n PDSP, los informes de la Cuenta de Alto Costo (CAC), las encuestas poblacionales, los registros administrativos, y las publicaciones cient\u00edficas usando datos representativos del pa\u00eds.<\/p>\n\n\n\n

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. <\/strong>Problemas conceptuales y de dise\u00f1o.<\/em> Aparte se pueden reconocer algunas confusiones en conceptos de la funci\u00f3n de compra en el sistema de salud (se confunden fines con medios), existen errores en la definici\u00f3n de t\u00e9rminos (aseguramiento y prestaci\u00f3n servicios), y se abandonan las dimensiones de la cobertura universal (equidad utilizaci\u00f3n servicios, protecci\u00f3n financiera y rendici\u00f3n cuentas) y la misma funci\u00f3n de compra. Del mismo modo, se intercambian err\u00f3neamente conceptos (sistema, modelo y servicio). Esto lleva a confusiones en el debate y a problemas en la ejecuci\u00f3n de la reforma.<\/p>\n\n\n\n

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. <\/strong>Falta de modelaci\u00f3n de escenarios e impactos.<\/em> Las propuestas pol\u00edticas para reformar los sistemas de salud deben ir acompa\u00f1adas por un cap\u00edtulo de proyecci\u00f3n de escenarios de potenciales impactos en las personas y su vida. La reforma menciona brevemente la transici\u00f3n, pero se han encontrado explicaciones poco concretas c\u00f3mo se minimizar\u00e1n riesgos y efectos adversos (intencionales y no intencionales) de los ajustes propuestos en la salud de las personas. Dicho de otra forma, hace falta un cap\u00edtulo de contingencia teniendo en cuenta todos los futuros riesgos y sus potenciales soluciones durante la transici\u00f3n al nuevo sistema. En concreto, abordar c\u00f3mo se mantendr\u00e1n la atenci\u00f3n materno-infantil, la atenci\u00f3n oncol\u00f3gica infantil (donde ha mejorado la sobrevida), y los tratamientos de las personas con condiciones m\u00faltiples coexistentes (multimorbilidades). En s\u00edntesis, la reforma deber\u00eda incluir un cap\u00edtulo explicando c\u00f3mo se medir\u00e1 el impacto de la reforma luego de dos a\u00f1os que se eliminan o transforman las EPS y se pasa a un centro de salud. Esto tranquilizar\u00eda a las personas.<\/p>\n\n\n\n

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Enseguida, describo en que falla la reforma desde las cuatro dimensiones de la compra estrat\u00e9gica de servicios de salud y que debe ajustarse. El nuevo modelo organiza el sistema basado en el recurso humano en salud y las IPSs, y omite dos funciones esenciales del financiamiento de la salud para que esto funci\u00f3n: la gesti\u00f3n del riesgo y la funci\u00f3n de compra de servicios.<\/p>\n\n\n\n

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1. Gobernanza<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Aunque la reforma describe el nuevo papel del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social (MSPS), otra cr\u00edtica con mayor consenso es falta de coordinaci\u00f3n entre actores (activistas y t\u00e9cnicos)<\/em> y partes involucradas en las compras de servicios de salud. Este desacierto desde la forma de gobernar ha fragmentado a\u00fan m\u00e1s la coordinaci\u00f3n del sistema y del mercado de aseguramiento<\/em>. La reforma debe ser macro-eficiente logrando alinear, coordinar y unir los actores dentro de un ecosistema, especialmente con un mercado con m\u00faltiples compradores como el que tiene el sistema de salud colombiano.Contradictoriamente la reforma promueve mayor complejidad y burocracia<\/em> con una confusa red de consejos y comit\u00e9s, lo cual aumentar\u00eda tr\u00e1mites y tiempos de espera dentro del sistema.<\/p>\n\n\n\n

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.<\/strong> Sostenibilidad financiera.<\/em> En todos los sistemas de salud los recursos son finitos, y adem\u00e1s los sistemas se est\u00e1n volviendo dif\u00edcil de financiar. Los cambios demogr\u00e1ficos, la globalizaci\u00f3n de la obesidad, los determinantes comerciales, la multimorbilidad, las enfermedades infecciosas nuevas y re-emergentes y las migraciones crean presi\u00f3n adicional a los sistemas de salud (mayor recaudaci\u00f3n de recursos para la salud). El dinero est\u00e1 escaso y la reforma deber\u00eda considerar opciones para combinar diferentes fuentes de ingresos, como impuestos saludables al consumo. Adicionalmente, que los impuestos al tabaco, las bebidas alcoh\u00f3licas, los alimentos ultra procesados y los \u00e1cidos grasos trans en los alimentos tienen motivaciones m\u00e1s grandes relacionadas con la salud planetaria. En \u201cSistemas y mercados de salud\u201d<\/a> discuto con m\u00e1s detalle la financiaci\u00f3n de los sistemas de salud (Rivillas 2022).<\/p>\n\n\n\n

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.<\/strong> Enfoque en lo negativo omitiendo logros alcanzados por el modelo actual<\/em>. En la reforma se evidencia un enfoque generalizado en los aspectos negativos del sistema omitiendo los logros alcanzados por el modelo de salud que se quiere reemplazar. Es importante considerar tanto las experiencias positivas de los usuarios con el sistema como las casu\u00edsticas negativas. La reforma integra algunas ideas en los argumentos, pero no siempre de manera cohesiva con los arreglos de compra y no logra un balance entre lo que funciona y lo que debe corregirse. Un ejemplo para ilustrar esto son las tutelas que se utilizan como motivaci\u00f3n principal de una reforma estructural al sistema de salud desconociendo experiencias positivas de los pacientes.<\/p>\n\n\n\n

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Jonhattan Garc\u00eda, investigador en sistemas de salud, analiz\u00f3 como las Fuerzas militares (FFMM), la Polic\u00eda y el Magisterio que no tienen EPSs para gestionar el riesgo de su poblaci\u00f3n, reportan el doble de tutelas por afiliado comparado con reg\u00edmenes contributivo y subsidiado (Garc\u00eda-Ruiz, 2023). Por otro lado, Catalina Henao, abogada con enfoque en sistemas de salud, analiz\u00f3 la multicausalidad de estas tutelas y explic\u00f3 como una de las causas principales es un pobre oferta de servicios de salud, generando un problema para el Estado que no logra garantizar suficientes especialistas para cubrir las necesidades de la poblaci\u00f3n (Henao, C., 2023). La reforma debe ayudar con intervenciones concretas de las causas de esas tutelas (algunas por fuera del sector); mientras que contin\u00faa fortaleciendo todo aquello que genere experiencias positivas para los usuarios dentro del sistema. En cualquier caso, la reforma tampoco ha incluido en el texto actual otro cap\u00edtulo que mejore los esquemas de excepci\u00f3n, los cuales si tienen motivaciones suficientes para una reforma estructural.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

.<\/strong> Falta de integraci\u00f3n de m\u00faltiples causas de los problemas de manera cohesiva<\/em>. El argumento del aumento en el n\u00famero de tutelas ilustra c\u00f3mo los problemas complejos del sistema de salud se simplifican sin integrar mecanismos y causas subyacentes. La precarizaci\u00f3n de los derechos laborales, la oferta y demanda de especialidades m\u00e9dicas, la falta de incentivos para trabajar en regiones, las resistencias acad\u00e9micas para admitir nuevos estudiantes, la validaci\u00f3n de t\u00edtulos de m\u00e9dicos extranjeros y la falta de coordinaci\u00f3n intersectorial son causas relacionadas con las tutelas. La comprensi\u00f3n de la multicausalidad es fundamental para abordar los problemas del sistema de salud y resolver las causas que generan las tutelas. Como se describi\u00f3 anteriormente, es valiosa una coordinaci\u00f3n con los Ministerios de Educaci\u00f3n y de Trabajo, ya que algunas de las causas de los desaf\u00edos m\u00e1s dominantes en el actual modelo est\u00e1n determinadas m\u00e1s all\u00e1 del control absoluto del sector salud (o de una reforma).<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

2. \u201cQu\u00e9 servicios comprar\u201d<\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

. <\/strong>Confusi\u00f3n en los enfoques de aseguramiento.<\/em> Tambi\u00e9n Ramon A. Casta\u00f1o critica la falta de coherencia en la reforma en los enfoques de aseguramiento basados en silos poblacionales y territoriales. Se sugiere la creaci\u00f3n de CAPS y prestadores organizados por poblaciones en lugar de territorios, \u00bfpor qu\u00e9 si se acepta un enfoque de silos poblacionales, se propone eliminar el aseguramiento en vez de buscar una mejor interacci\u00f3n entre EPS y ente territorial? (Casta\u00f1o, R.A., 2023) (Casta\u00f1o, R.A., 2023a). Por lo tanto, no resuelve el problema de los territorios.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

.<\/strong> La exclusi\u00f3n de aseguradoras y cient\u00edficos en la conversaci\u00f3n desde su concepci\u00f3n. <\/em>Las asociaciones cient\u00edficas han abogado por un reconocimiento m\u00e1s claro de los cient\u00edficos y t\u00e9cnicos en esta discusi\u00f3n, y acoger con satisfacci\u00f3n la propuesta de mantener los logros alcanzados en 30 a\u00f1os con un plan de beneficios m\u00e1s equitativo y transformar el mercado de aseguramiento realizando una reforma que si se necesita urgente: mecanismos de pago y contrataci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

3. \u201cA qui\u00e9n comprarlos\u201d<\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

La reforma debe abordar la falta de soluciones para mejorar la disponibilidad de profesionales de la salud<\/em> para reducir el exceso de trabajo, los tiempos de espera y solucionar la migraci\u00f3n en aumento de profesionales de la salud a otros pa\u00edses. Tambi\u00e9n debe considerar los cupos limitados de medicina en las universidades, la falta de especialistas dispuestos a ser profesores y el mismo impacto de la reforma en los m\u00e9dicos especialistas. Adem\u00e1s, es importante abordar los sistemas de acreditaci\u00f3n y contrataci\u00f3n de instituciones de salud<\/em>, si se suprime autorizaciones y auditor\u00edas e implementa un esquema de pago por servicios con enormes anticipos, no est\u00e1 claro qui\u00e9n va a contratar las IPSs y c\u00f3mo los especialistas en consultorios independientes facturar\u00e1n (\u00bfenv\u00edan factura al Estado?) Tambi\u00e9n, existen cuentas por pagar – qu\u00e9 va a suceder con ese dinero durante la transici\u00f3n? Por otro lado, se debe definir el papel y la complementariedad de los seguros voluntarios<\/em> en la reforma. Es necesario evitar efectos adversos no deseados, como el aumento del gasto de bolsillo, el desv\u00edo de fondos p\u00fablicos hacia seguros voluntarios y la preferencia de los m\u00e9dicos especialistas por trabajar con seguros prepagados. La regulaci\u00f3n adecuada de los seguros voluntarios pueden complementar servicios y evitar la desigualdad en la atenci\u00f3n m\u00e9dica (Sagan y Thomson 2016; World Health Organization WHO, 2018).<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

5. \u201cC\u00f3mo comprarlos\u201d<\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Se debe realizar una reforma de mecanismos de pago y contrataci\u00f3n<\/em>: esta propuesta deber\u00eda estar en el centro y no tan minimizada de todos los cambios propuestos. Los mecanismos de pago no solo ayudan a corregir ineficiencias relaci\u00f3n asegurador-prestador, porque son instrumentos que median la compra en salud, sino que tambi\u00e9n permiten regular el comportamiento y los incentivos dentro del mercado de servicios de salud. No es lo mismo el pago por un hemograma que el pago por una colposcop\u00eda, o un paquete de cuidados paliativos o el pago por logro de metas en salud o por desempe\u00f1o (Castro 2013). Identificar sus ventajas y desventajas puede contribuir con mecanismos de pago eficientes y equitativos, y que pueden ayudar a reducir la asimetr\u00eda de informaci\u00f3n dentro del mercado de servicios de salud. La reforma proporciona poca o ninguna reflexi\u00f3n, comprensi\u00f3n e informaci\u00f3n sobre los ajustes b\u00e1sicos en los mecanismos de pago que se requieren para el nuevo mercado.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Lo que definitivamente no debe hacer la reforma (Los errores que no se deben cometer)<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

La falta de socializaci\u00f3n adecuada por parte del MSPS, el lobby y los intereses comerciales y pol\u00edticos<\/em> en el Congreso son desaciertos en la gobernanza y limitan el derecho a la salud que motiva la reforma. La gobernanza en el sistema de salud implica establecer marcos estrat\u00e9gicos, supervisi\u00f3n efectiva, regulaci\u00f3n, formaci\u00f3n de coaliciones, roles y responsabilidades claras, y rendici\u00f3n de cuentas. Tambi\u00e9n requiere dar forma a las interacciones de los diferentes actores de la salud (Chukwuma et al. 2023). El liderazgo y la capacidad institucional y t\u00e9cnica del Ministerio de Salud son fundamentales para lograr una gobernanza coordinando actores, fuerzas y resolviendo tensiones. Esto requiere de liderazgo y capacidad institucional y t\u00e9cnica que debe ser demostrado por el Ministerio de Salud.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

La ADRES ser\u00e1 responsable de la log\u00edstica.<\/em> Es un error que las EPSs con m\u00e1s experiencia no est\u00e9n a cargo de esa log\u00edstica, el sistema de salud sufrir\u00e1 una disminuci\u00f3n r\u00e1pida y significativa de las capacidades creadas por las aseguradoras con sus redes y niveles de atenci\u00f3n (Casta\u00f1o, R.A., 2023). A su vez, la falta de experiencia, la adopci\u00f3n de compras abiertas y la eliminaci\u00f3n de un responsable de la gesti\u00f3n del riesgo podr\u00edan desbordar el gasto en salud. Esto es absurdo e inconveniente a todos los niveles. Adem\u00e1s, se debe reconocer la trayectoria de aseguramiento actual y considerar cambios en la agrupaci\u00f3n del riesgo<\/em> que si se requieren pero no se propone en la reforma: mejorar el aseguramiento de profesores (que no existe) y combinar las Fuerzas Militares (FFMM) y polic\u00eda debido la ineficiencia e inequidad en la atenci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Entregar funciones de aseguramiento a territorios y centros de salud sin capacidades en el primer nivel de atenci\u00f3n<\/em>, puede generar una gesti\u00f3n deficiente del riesgo t\u00e9cnico y problemas de coordinaci\u00f3n con impactos negativos en la atenci\u00f3n y los costos. Asimismo, preocupa la eliminaci\u00f3n de funciones esenciales de las entidades encargadas del aseguramiento, como administrar los planes de beneficios, recaudar y cobrar (actividades primarias de la funci\u00f3n de financiamiento). Existe consenso que a los territorios y los centros de salud les va a tomar tiempo desarrollar estas capacidades, adem\u00e1s no se prev\u00e9 qu\u00e9 va a suceder con los profesionales que pierden su empleo en esa transici\u00f3n y un plan para mantener la adherencia a los programas de enfermedades cr\u00f3nicas (hipertensi\u00f3n, diabetes, ERC, enfermedades cardiovasculares, c\u00e1ncer).<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

En relaci\u00f3n con la compra de servicios de salud, destaco nuevamente la falta de soluciones para la disponibilidad de profesionales de la salud y la desprotecci\u00f3n de los pacientes actuales<\/em>. De la misma forma, la falta de transici\u00f3n y omisi\u00f3n de mecanismos de pago y contratos con diferentes niveles de riesgo compartido, seg\u00fan niveles de atenci\u00f3n y comunidades de pr\u00e1ctica. Esto podr\u00eda afectar, por ejemplo, indicadores de adherencia en los pacientes con hipertensi\u00f3n, diabetes, aumentar los costos de atenci\u00f3n en mujeres con c\u00e1ncer o disminuir la supervivencia alcanzada de ni\u00f1as y ni\u00f1os con c\u00e1ncer.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Otro tema, se debe seguir desarrollando el Sistema de Informaci\u00f3n para la Protecci\u00f3n Social (SISPRO) en lugar de promover un sistema de informaci\u00f3n unificado que no existe<\/em>. SISPRO ha tenido importantes desarrollos, que incluyen disponer de informaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica y demogr\u00e1fica. Algunos pa\u00edses de la regi\u00f3n visitan SISPRO para alcanzar ese grado de gesti\u00f3n con datos, salidas de informaci\u00f3n, evidencia y conocimiento. La reforma deber\u00eda continuar inversiones y desarrollos del m\u00f3dulo de financiamiento y cuentas en salud, para mejorar la disponibilidad de la informaci\u00f3n sobre financiamiento de la salud (como se gasta el dinero) cruzada con los resultados de salud y los mecanismos de pago que se usan en el mercado.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Es fundamental abordar detalladamente la transici\u00f3n del sistema de salud<\/em>, definiendo las modificaciones en contratos y pagos para profesionales de la salud y m\u00e9dicos especialistas. La falta de contratos y una compra abierta por parte de la ADRES puede agotar los recursos del sistema antes de lo planeado, favoreciendo a quienes tienen seguros voluntarios y dejando a los menos favorecidos sin acceso adecuado a la atenci\u00f3n m\u00e9dica. Esto llevar\u00eda al colapso de la red p\u00fablica y a la exclusi\u00f3n de gran parte de la poblaci\u00f3n colombiana (Casta\u00f1o, R.A., 2023).<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Colombia tiene una oportunidad \u00fanica para continuar desarrollando el sistema de salud para el futuro: equitativo, resiliente, solidario, que refleje la diversidad de las necesidades y voces de todos sus actores. El conocimiento y reconocer trabajo previo pueden cambiar la discusi\u00f3n dr\u00e1sticamente en la reforma y puede indicarnos los \u00abpr\u00f3ximos pasos correctos\u201d para mejorar y mantener el desempe\u00f1o del sistema de salud donde funciona. En resumen, la reforma debe buscar mejorar el mercado de aseguramiento en salud con compras m\u00e1s estrat\u00e9gicas, sin importar si es gestionado por el Estado, privados o de forma mixta. Para lograrlo, es decisivo reformar los mecanismos de pago y contrataci\u00f3n y mejorar la relaci\u00f3n aseguradoras-prestadores-usuarios. Al mejorar este mercado de aseguramiento, se fortalece el sistema de salud para enfrentar desaf\u00edos futuros (cambios extremos de clima, globalizaci\u00f3n de la obesidad, migraciones y enfermedades nuevas y re-emergentes). Las universidades deben desempe\u00f1ar un papel con m\u00e1s determinaci\u00f3n en el desarrollo de sistemas de salud, apoyando la investigaci\u00f3n y creaci\u00f3n de nuevos programas de posgrado en econom\u00eda de la salud, sistemas de salud, salud planetaria y gobernanza en salud global. Tambi\u00e9n es esencial superar barreras para la cooperaci\u00f3n entre cient\u00edficos, pol\u00edticos y la comunidad, y lograr mejorar el sistema de salud teniendo en cuenta las circunstancias, experiencias, identidades y necesidades de todos los grupos. Finalmente, el debate de la reforma tambi\u00e9n revela aspectos de la sociedad y gobernanza colombiana: las habilidades que las personas tienen para argumentar, resolver conflictos y persuadir con diplomacia.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Agradecimientos: A Lina Mar\u00eda G\u00f3mez Espitia y Ra\u00fal Devia Rodr\u00edguez por sus comentarios y feedback<\/em> para mejorar este blog.<\/p>\n\n\n\n

\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n

Trabajos citados<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    \n
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