{"id":3218,"date":"2019-04-10T14:14:59","date_gmt":"2019-04-10T14:14:59","guid":{"rendered":"http:\/\/neuroeconomix.com\/?p=3218"},"modified":"2025-01-28T16:50:40","modified_gmt":"2025-01-28T21:50:40","slug":"comer-beber-fumar-y-pagar-impuestos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/neuroeconomix.com\/en\/comer-beber-fumar-y-pagar-impuestos\/","title":{"rendered":"Comer, beber, fumar y pagar impuestos Innovation in healthcare contracting models. Where are we heading?"},"content":{"rendered":"

[vc_row css=\u00bb.vc_custom_1533834763111{background-color: #ffffff !important;}\u00bb][vc_column][vc_custom_heading text=\u00bbComer, beber, fumar y pagar impuestos\u00bb font_container=\u00bbtag:h2|text_align:center|color:%23990d0d\u00bb use_theme_fonts=\u00bbyes\u00bb][vc_row_inner content_placement=\u00bbmiddle\u00bb][vc_column_inner width=\u00bb1\/4″][\/vc_column_inner][vc_column_inner width=\u00bb1\/4″][vc_single_image image=\u00bb1868″ img_size=\u00bb110×110″ alignment=\u00bbcenter\u00bb style=\u00bbvc_box_shadow_circle_2″ css_animation=\u00bbbounceIn\u00bb][\/vc_column_inner][vc_column_inner width=\u00bb1\/4″][vc_column_text el_class=\u00bbreferencias\u00bb]Giancarlo Romano
\n<\/strong>Director Econom\u00eda de la salud
\nNeuroEconomix[\/vc_column_text][\/vc_column_inner][vc_column_inner width=\u00bb1\/4″][\/vc_column_inner][\/vc_row_inner][vc_column_text]<\/p>\n

De los h\u00e1bitos m\u00e1s definitorios, de alguna manera, de nuestra identidad como animales humanos es qu\u00e9 y c\u00f3mo comemos, bebemos o nos intoxicamos, tanto as\u00ed que podemos diferenciar entre culturas por las formas en que esas pr\u00e1cticas se desarrollan y las formas que adoptan esos h\u00e1bitos. En la entrada anterior del blog de Neuroeconomix, nuestra investigadora Laura van der Werf ofreci\u00f3 argumentos a sobre si es justo o no que las personas contribuyan al sistema de salud de manera proporcional a los riesgos implicados en decisiones que comprometen su salud desde la perspectiva del aseguramiento. En esta entrada volvemos al tema desde una perspectiva tributaria y una \u00f3ptica diferente: si todos los miembros de la sociedad financiamos los riesgos que toman aquellas personas que tienen h\u00e1bitos que sabemos que aumentan el riesgo de enfermedad, una medida de justicia distributiva y que puede contribuir al cambio de comportamientos es que quienes tienen esos h\u00e1bitos contribuyan m\u00e1s, a trav\u00e9s de impuestos, pero \u00bffuncionan esos impuestos? \u00bfqu\u00e9 muestran la experiencia internacional y de Colombia al respecto? \u00bfson justos?<\/h4>\n

[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]\u00bfC\u00f3mo funcionan los impuestos?<\/span><\/strong><\/p>\n

El consumo de tabaco, alcohol, bebidas azucaradas y de dietas sub-\u00f3ptimas (por ejemplo, la comida r\u00e1piada) son factores crecientemente vinculados con mayores niveles de riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, distintos tipos de c\u00e1ncer y otras enfermedades de alta carga tanto en salud como econ\u00f3mica, tanto social como individualmente (1,2); el alcohol, adem\u00e1s, est\u00e1 asociado con problemas sociales que incluyen maltrato y violencia interpersonal, abandono o abuso infantil, ausentismo laboral, etc. Se ha propuesto que un mecanismo para desestimular estos consumos, vamos a llamarlos \u201cno-saludables\u201d, son los impuestos, pero \u00bfc\u00f3mo funcionan los impuestos? Veamos que nos dice la teor\u00eda econ\u00f3mica b\u00e1sica.<\/p>\n

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La demanda de un bien o servicio depende de los gustos o preferencias de los consumidores por ese bien o servicio, del precio de mismo y de los precios de otros bienes, del ingreso de los consumidores y de un conjunto amplio de otros factores. Sin embargo, en econom\u00eda abstraemos esos elementos y decimos que la demanda por un bien o servicio est\u00e1 en funci\u00f3n fundamentalmente de su propio precio. Con ello es posible estudiar el comportamiento de los consumidores diferenciando c\u00f3mo responde su consumo ante cambios en los precios y ante cambios en los dem\u00e1s factores, de manera que podamos individualizar y cuantificar la magnitud y direcci\u00f3n de esos cambios y c\u00f3mo ellos interact\u00faan entre s\u00ed, estimando la influencia de cada uno de esos cambios en el efecto neto final. Adem\u00e1s, nuestra experiencia cotidiana nos muestra que, si el precio de un bien o servicio se incrementa entonces la cantidad demandada del mismo se reduce, asumiendo que los dem\u00e1s factores que intervienen en la demanda de ese bien no var\u00edan.<\/p>\n

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Sin impuestos, en un mercado la oferta (S) y la demanda (D) se encuentra equilibradas si a un precio P* lo que los consumidores desean consumir es exactamente igual a lo que los productores\/vendedores quieren vender, digamos Q*, en un punto como P* y Q* en la Figura 1<\/span><\/strong>. Si se introduce un impuesto por cada unidad consumida, por ejemplo, por cada unidad de Q que los consumidores compren en el mercado deben pagar al Estado un impuesto de t pesos. Esto genera una brecha entre el precio que paga el consumidor (Pd) y el precio que recibe el vendedor (Ps): Pd = Ps + t, desde la perspectiva del comprador, o Ps = Pd \u2013t desde la perspectiva del vendedor, ver Figura 1<\/strong><\/span>.<\/p>\n

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\"\"<\/a>Con el impuesto, la situaci\u00f3n en el mercado es en la que la cantidad consumida es menor (Q** < Q*), el precio que pagan los consumidores es mayor (Pd = Ps + t > P*) y el precio que reciben los productores\/vendedores es menor (Ps = Pd- t < P*) que antes de la introducci\u00f3n del impuesto. As\u00ed, aparentemente los impuestos desestimulan el consumo de productos no-saludables. Sin embargo, cabe preguntarse qui\u00e9n soporta realmente la carga del impuesto, lo que se conoce como la incidencia econ\u00f3mica del impuesto. La respuesta depende de las elasticidades precio de la oferta (EPS) y de la demanda (EPD): qu\u00e9 tanto var\u00edan las cantidades ofrecidas o consumidas de un bien como consecuencia de variaciones en su propio precio (ver nuestra entrada sobre el concepto de elasticidad http:\/\/neuroeconomix.com\/la-elasticidad-precio-de-la-demanda-el-concepto-y-ejemplos-en-salud\/<\/a><\/span>). El an\u00e1lisis econ\u00f3mico establece que la incidencia de un impuesto es mayor sobre el lado del mercado, demanda u oferta, que sea m\u00e1s inel\u00e1stico al precio, que reacciona reduciendo la cantidad demandada u ofrecida en menor proporci\u00f3n que la variaci\u00f3n del precio.<\/p>\n

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C\u00f3mo el inter\u00e9s es reducir el consumo de productos no-saludables, nos centramos en el lado de la demanda, en cuyo caso hay dos posibilidades, que sea inel\u00e1stica o que sea el\u00e1stica, como se presenta en la Figura 2<\/strong><\/span>.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/p>\n

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Si la demanda es muy inel\u00e1stica, debido a que es dif\u00edcil sustituir el consumo de unos productos por otros semejantes o porque se trata de bienes necesarios, la carga del impuesto recae en los consumidores, el precio aumenta m\u00e1s que proporcionalmente respecto de la cantidad consumida, por lo que aquellos reducir\u00e1n muy poco su consumo (lado izquierdo de la Figura 2<\/strong><\/span>) y el gasto (PxQ) destinado al consumo ser\u00e1 mayor que antes del impuesto. La situaci\u00f3n se agrava si los consumidores son personas de bajos ingresos, pues el impuesto termina siendo regresivo, tiene un mayor impacto en quienes tienen menores ingresos.<\/p>\n

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Si la demanda es muy el\u00e1stica el precio aumenta menos que proporcionalmente respecto de la cantidad consumida y los consumidores reducir\u00e1n mucho su consumo (lado derecho de la Figura 2<\/span><\/strong>), porque pueden sustituir con facilidad dicho consumo por otros productos. Adicionalmente, el gasto (PxQ) puede recomponerse sin que ello implique p\u00e9rdidas para los consumidores. En este caso la carga del impuesto recae en los productores\/vendedores.<\/p>\n

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Esto es lo predice la teor\u00eda econ\u00f3mica, pero \u2026<\/p>\n

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\u00bfFuncionan los impuestos saludables en la realidad?<\/span><\/strong><\/p>\n

\"\"<\/a>Para implementar impuestos que desestimulen el consumo de alimentos y productos no saludables es necesario primero especificar a qu\u00e9 productos se dirigir\u00e1n y elegir con cuidado lo que se conoce como base gravable, porque un impuesto mal puesto puede tener efectos indeseables e incluso perversos. Por ejemplo, se han identificado patrones de consumo que sugieren que gravar las grasas saturadas inducir\u00eda a los consumidores a aumentar su consumo de sal, lo que aumentar\u00eda el riesgo de padecer otros problemas de salud (3). Sin embargo, la investigaci\u00f3n tambi\u00e9n ha mostrado que los comportamientos asociados a h\u00e1bitos saludables (alimentaci\u00f3n, ejercicio, etc.) responden m\u00e1s a los cambios en precios e incentivos econ\u00f3micos que los mensajes o la educaci\u00f3n sobre h\u00e1bitos saludables (4\u20136), lo que ofrece una base de partida para que los impuestos jueguen un papel en acciones de pol\u00edtica p\u00fablica en salud. As\u00ed mismo, la larga experiencia con el tabaco ofrece una buena gu\u00eda de c\u00f3mo han de ser las intervenciones tributarias en salud.<\/p>\n

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Por ejemplo, en Colombia se estima que EPD agregada de cigarrillos es de \u20130,78, lo que indica que, en Colombia un aumento de 10% del precio relativo del cigarrillo reduce la demanda agregada en 7,8%; esto implica que hay espacio para alcanzar objetivos de salud p\u00fablica a trav\u00e9s de la reducci\u00f3n del consumo y simult\u00e1neamente aumentar los ingresos fiscales v\u00eda tributaci\u00f3n mediante un impuesto al consumo de cigarrillos (7). La elasticidad ingreso de la demanda es de 0,61 lo que sugiere que un aumento de 10% en el ingreso aumenta la demanda per c\u00e1pita de cigarrillos en 6,1%; por lo que el impuesto debe cambiar proporcionalmente con el ingreso a lo largo del tiempo para evitar promover el consumo de manera indirecta (7). El trabajo de Maldonado et al. sugiere que impuesto espec\u00edfico por cajetilla deber\u00eda triplicarse respecto a su nivel actual para evitar aproximadamente 2.300 muertes y generar alrededor de $500 mil millones de recaudo a partir de 2018.<\/p>\n

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En Estados Unidos (Berkeley, San Francisco, Albany y Oakland en California, Filadelfia en Pensilvania), M\u00e9xico, Francia, Dinamarca, Finlandia, Noruega, Reino Unido, Barbados y algunas islas del Pac\u00edfico han implementado un impuesto a las bebidas azucaradas y la experiencia muestra que el impuesto se traslada al precio del consumidor en un porcentaje importante, que el consumo de bebidas azucaradas es sensible a los cambios en los precios y el incremento de precios inducido por el impuesto muestra el efecto positivo en la reducci\u00f3n del consumo de bebidas azucaradas, el reemplazo de estas por bebidas no azucaradas como el agua. En caso de M\u00e9xico adicionalmente se ha encontrado que los hogares rurales, de zonas urbanas marginadas y de bajos ingresos son m\u00e1s sensibles a cambios en los precios, de manera que el impuesto ha tenido un efecto de reducci\u00f3n del consumo de bebidas azucaradas m\u00e1s pronunciado entre los hogares y personas m\u00e1s pobres, para quienes es mayor la carga de la obesidad, diabetes y otras enfermedades cr\u00f3nicas asociadas a la ingesta de este tipo de bebidas. En la mayor\u00eda de estos pa\u00edses este impuesto se implement\u00f3 hace una d\u00e9cada o menos, por lo que la evidencia sobre los efectos en salud a\u00fan no se ha decantado. No obstante, los recaudos que han generado este tipo de impuestos ha sido relativamente importantes, de manera que existen incentivos tributarios para implementarlos y paliar algunos problemas financieros de los sistemas de salud.<\/p>\n

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En relaci\u00f3n con las bebidas alcoh\u00f3licas (cerveza, vinos y destilados), Euromonitor calcul\u00f3 la elasticidad precio promedio de la demanda global a largo plazo de todo tipo de bebidas alcoh\u00f3licas y encontr\u00f3 que aquella es de -0,4, lo que significa que la industria enfrenta una demanda inel\u00e1stica en t\u00e9rminos de cambios de precios. Esto puede deberse a que el alcohol est\u00e1 fuertemente atado a h\u00e1bitos de consumo. As\u00ed mismo, estim\u00f3 que la elasticidad precio de la demanda de ese tipo de bebidas es m\u00e1s alta en pa\u00edses en desarrollo, probablemente asociado a consideraciones de nivel de ingreso y disponibilidad a gastar en alcohol; cuando se diferencia por categor\u00edas de bebidas: destilados, vinos y cervezas, los n\u00fameros var\u00edan pero la demanda sigue siendo inel\u00e1stica (ver https:\/\/blog.euromonitor.com\/price-elasticities-in-alcoholic-drinks\/<\/a><\/span><\/strong>). Esto implica que los incentivos econ\u00f3micos poco funcionan como instrumento de salud p\u00fablica para reducir el consumo de alcohol (8).<\/p>\n

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En s\u00edntesis, los impuestos como instrumentos de pol\u00edtica p\u00fablica en salud tienen cabida cuando est\u00e1n bien dise\u00f1ados, tienen prop\u00f3sitos y poblaciones objetivos claros, se pueden llevar a la pr\u00e1ctica con costos tanto administrativos como de asignativos razonables y se muestra que tienen la capacidad o bien para cambiar h\u00e1bitos y consumos o bien para obtener recursos que son necesarios para financiar las actividades en salud del Estado.<\/p>\n

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\u00bfSon justos los impuestos a los consumos no saludables?<\/span><\/strong><\/p>\n

En Colombia el Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa en la solidaridad, definida como la pr\u00e1ctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso a los servicios de Seguridad Social en Salud y sostenibilidad de su prestaci\u00f3n en el tiempo. Dada esta situaci\u00f3n, la salud en el pa\u00eds tiene caracter\u00edsticas de un bien p\u00fablico, m\u00e1s a\u00fan cuando su producci\u00f3n se paga colectivamente: todos los miembros de la sociedad financiamos los riesgos que toman aquellas personas que tienen h\u00e1bitos que sabemos que aumentan el riesgo de enfermedad, lo que se expresa en que el gasto de bolsillo es alrededor de 15% del gasto total. As\u00ed, en este contexto, los impuestos a consumos no saludables se justifican por cuanto constituyen una disposici\u00f3n de justicia distributiva en la medida en que permiten diferenciar, de manera an\u00f3nima y a la vez selectiva, quienes han de contribuir m\u00e1s cuando cargan o requieren de mayores recursos del sistema de salud para recuperar o permanecer saludables, sin menoscabo de sus libertades individuales para decidir qu\u00e9, c\u00f3mo y cu\u00e1nto consumir bienes no saludables, sin dejar de lado tanto la responsabilidad que a cada quien le ata\u00f1e en el cuidado de su propia salud como la adecuada protecci\u00f3n y garant\u00eda del derecho a la salud a niveles individual y colectivo, sin descuidar la protecci\u00f3n financiera de las personas cuando tienen dificultades en salud. As\u00ed es como se entiende que los impuestos son el precio que pagamos por vivir civilizadamente.<\/p>\n

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2.<\/span><\/strong> Stanaway JD, Afshin A, Gakidou E, Lim SS, Abate D, Abate KH, et\u00a0al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990\u20132017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. noviembre de 2018;392(10159):1923-94.<\/p>\n

3.<\/span><\/strong> Mytton O, Gray A, Rayner M, Rutter H. Could targeted food taxes improve health? J Epidemiol Amp Community Health. 1 de agosto de 2007;61(8):689-94.<\/p>\n

4.<\/span><\/strong> Horgen KB, Brownell KD. Comparison of price change and health message interventions in promoting healthy food choices. Health Psychol. 2002;21(5):505-12.<\/p>\n

5.<\/span> <\/strong>Sassi F, Belloni A. Fiscal incentives, behavior change and health promotion: what place in the health-in-all-policies toolkit? Health Promot Int. 1 de junio de 2014;29(suppl 1):i103-12.<\/p>\n

6.<\/span> <\/strong>von Tigerstrom B, Larre T, Sauder J. Using the Tax System to Promote Physical Activity: Critical Analysis of Canadian Initiatives. Am J Public Health. agosto de 2011;101(8):e10-6.<\/p>\n

7.<\/span><\/strong> Maldonado N, Llorente B, Deaza J. Impuestos y demanda de cigarrillos en Colombia. Rev Panam Salud Publica. octubre de 2016;40(3):229-36.<\/p>\n

8.<\/span> <\/strong>Nelson JP. Meta-analysis of alcohol price and income elasticities \u2013 with corrections for publication bias. Health Econ Rev. 2013;3(1):17.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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