{"id":4238,"date":"2020-03-05T15:41:10","date_gmt":"2020-03-05T15:41:10","guid":{"rendered":"http:\/\/neuroeconomix.com\/?p=4238"},"modified":"2025-01-28T16:08:07","modified_gmt":"2025-01-28T21:08:07","slug":"la-calidad-es-lo-que-cuenta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/neuroeconomix.com\/en\/la-calidad-es-lo-que-cuenta\/","title":{"rendered":"La calidad es lo que cuenta: apreciaci\u00f3n cr\u00edtica de las Evaluaciones Econ\u00f3micas"},"content":{"rendered":"<p><strong>Giancarlo Romano G\u00f3mez<\/strong><br \/>\nM.Sc. Econom\u00eda<br \/>\nConsultor, investigador IETS<\/p>\n<h4 style=\"text-align: center;\">En una entrada pasada del Blog, <a href=\"http:\/\/neuroeconomix.com\/claves-para-entender-los-analisis-de-costo-efectividad-y-otros-tipos-de-evaluaciones-economicas\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Laura van der Werf<\/a> explicaba los elementos centrales para entender las evaluaciones econ\u00f3micas, en particular, las de costo-efectividad y las de costo-utilidad, y su prop\u00f3sito en la toma de decisiones para la asignaci\u00f3n eficiente de recursos y como herramienta dirigida a maximizar los beneficios en salud de la poblaci\u00f3n. Dado este prop\u00f3sito, resulta crucial determinar qu\u00e9 tan bien se realiz\u00f3 una evaluaci\u00f3n, si la metodolog\u00eda fue la apropiada, si los resultados son v\u00e1lidos, y si el alcance y limitaciones de la evaluaci\u00f3n son adecuados. En s\u00edntesis, tomar buenas decisiones, que impliquen mejorar la eficiencia en la asignaci\u00f3n de recursos sanitarios e incrementar los resultados que con ellos se consiguen, depende en parte importante de la calidad de las evaluaciones econ\u00f3micas que las soportan. En esta entrada explicamos los elementos centrales a tener en cuenta en la evaluaci\u00f3n de calidad de un estudio de evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica.<\/h4>\n<p><span style=\"color: #9b0707;\"><strong>\u00bfQu\u00e9 se eval\u00faa y c\u00f3mo en una evaluaci\u00f3n?<\/strong><\/span><\/p>\n<p>La pr\u00e1ctica ha mostrado que probablemente el enfoque m\u00e1s apropiado para evaluar las evaluaciones es comenzar por identificar los distintos elementos que se considera debe tener una evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica de buena calidad, atendiendo a la transparencia, tanto de los procedimientos para obtener la informaci\u00f3n y dem\u00e1s insumos que la alimentan, como de los m\u00e9todos utilizados, y a la reproducibilidad de ellos y de los resultados obtenidos. Desde esta perspectiva, es importante fijar la atenci\u00f3n en los componentes que tienen un impacto m\u00e1s importante sobre la validez de los resultados de la evaluaci\u00f3n, a saber <span style=\"color: #9b0707;\">(1)<\/span>:<\/p>\n<ol>\n<li>M\u00e9todos para obtener datos de efectividad.<\/li>\n<li>Medici\u00f3n y valoraci\u00f3n de los recursos.<\/li>\n<li>Medici\u00f3n y valoraci\u00f3n de beneficios en salud (generalmente, las utilidades).<\/li>\n<li>M\u00e9todo de s\u00edntesis de los costos y beneficios.<\/li>\n<li>Calidad de los modelos de decisi\u00f3n<a href=\"#_ftn1\" name=\"_ftnref1\">[1]<\/a>.<\/li>\n<li>An\u00e1lisis de incertidumbre.<\/li>\n<li>Generalizabilidad de los resultados.<\/li>\n<\/ol>\n<p><span style=\"color: #9b0707;\"><strong>M\u00e9todos para obtener datos de efectividad<\/strong><\/span><\/p>\n<p>Existe una jerarqu\u00eda de fuentes de evidencia que va desde una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica formal hasta la opini\u00f3n de expertos. En la medida de lo posible, las evaluaciones econ\u00f3micas deben usar los datos de efectividad obtenidos de una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Sin embargo, el uso de datos a partir de estudios primarios experimentales u observacionales o la s\u00edntesis no sistem\u00e1tica de datos de efectividad puede justificarse cuando son las \u00fanicas fuentes de evidencia disponible. Con frecuencia los estudios de evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica recaban informaci\u00f3n de efectividad de varias fuentes a partir de revisiones de literatura, de manera que la evaluaci\u00f3n debe centrarse en los m\u00e9todos utilizados para la b\u00fasqueda de dicha literatura. As\u00ed, es preciso poner el foco en:<\/p>\n<ul>\n<li>Si se us\u00f3 o no una estrategia de b\u00fasqueda y c\u00f3mo fue dise\u00f1ada.<\/li>\n<li>Qu\u00e9 bases de datos se consultaron.<\/li>\n<li>Si se especificaron o no y de qu\u00e9 manera los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n de art\u00edculos y dem\u00e1s fuentes.<\/li>\n<li>Si se suministr\u00f3 informaci\u00f3n suficiente o no para establecer la calidad de los estudios incluidos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"color: #9b0707;\"><strong>Medici\u00f3n y valoraci\u00f3n de los recursos<\/strong><\/span><\/p>\n<p>La evaluaci\u00f3n de la calidad del an\u00e1lisis de costos debe considerar qu\u00e9 costos se consideraron en el estudio, la medici\u00f3n de las cantidades de recursos asociados y la valoraci\u00f3n de esos recursos. En general, tanto los recursos a incluir en el estudio como su valoraci\u00f3n dependen del contexto. Deben incluirse no solo los costos de proporcionar una intervenci\u00f3n, sino tambi\u00e9n los costos no relacionados directamente con la intervenci\u00f3n y los asociados a eventos adversos. Los costos que deben incluirse en el estudio dependen fundamentalmente de:<\/p>\n<ul>\n<li>La perspectiva o punto de vista del estudio, que hace referencia al agente, organizaci\u00f3n o instituciones que asume en \u00faltima instancia los costos relevantes de la intervenci\u00f3n o programa bajo evaluaci\u00f3n. Entre las perspectivas usualmente se reconocen la del paciente, la del m\u00e9dico, la del tercero pagador (que pueden ser las aseguradoras o la entidad encargada del pago final de la provisi\u00f3n de un servicio de salud) y la de la sociedad (<span style=\"color: #9b0707;\">ver la Tabla 1<\/span>).<\/li>\n<li>La magnitud de los recursos consumidos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Aqu\u00ed, se debe verificar la congruencia entre la perspectiva y los costos incluidos. No existe una regla general para comprobar la coherencia entre costos y perspectiva, pero cuanto m\u00e1s amplia la perspectiva, m\u00e1s son los recursos y costos a considerar. La <span style=\"color: #9b0707;\"><em>Tabla 1<\/em><\/span> ofrece una gu\u00eda de los costos a incluir.<\/p>\n<h6><a href=\"#_ftnref1\" name=\"_ftn1\">[1]<\/a> La valoraci\u00f3n de la calidad de los modelos de decisi\u00f3n es relativamente reciente y tiene exigencias t\u00e9cnicas que ameritan una exposici\u00f3n m\u00e1s detallada, cosa que dejamos para un pr\u00f3ximo blog. Quien se quiera adelantar, puede ver Philips et al. <strong><span style=\"color: #9b0707;\">(2)<\/span><\/strong>.<\/h6>\n<p><a href=\"https:\/\/neuroeconomix.com\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/La-calidad-es-lo-que-cuenta-2.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-4240 size-full\" src=\"https:\/\/neuroeconomix.com\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/La-calidad-es-lo-que-cuenta-2.png\" alt=\"\" width=\"775\" height=\"450\" srcset=\"https:\/\/neuroeconomix.com\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/La-calidad-es-lo-que-cuenta-2.png 775w, https:\/\/neuroeconomix.com\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/La-calidad-es-lo-que-cuenta-2-300x174.png 300w, https:\/\/neuroeconomix.com\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/La-calidad-es-lo-que-cuenta-2-768x446.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 775px) 100vw, 775px\" \/><\/a><\/p>\n<p>Muchos de los costos y beneficios de las intervenciones bajo comparaci\u00f3n ocurren en el futuro e implican gastos despu\u00e9s de su administraci\u00f3n, y los resultados pueden tardar tiempo, que puede medirse en a\u00f1os, en manifestarse. Para incorporar los gastos (y tambi\u00e9n los beneficios) futuros es necesario ajustar estos valores, pues debe tenerse en cuenta el impacto de la inflaci\u00f3n sobre los precios y la preferencia temporal de los individuos, que usualmente prefieren postergar los costos y adelantar los beneficios. Esto es, en la evaluaci\u00f3n de la calidad, debe considerarse si los costos (y beneficios) se ajustaron y trajeron a valor presente y con qu\u00e9 tasa de descuento.<\/p>\n<p><span style=\"color: #9b0707;\"><strong>Medici\u00f3n y valoraci\u00f3n de beneficios en salud<\/strong><\/span><\/p>\n<p>Los beneficios en salud generados por las intervenciones suelen medirse en funci\u00f3n del impacto que tienen en la calidad y expectativa de vida, en una m\u00e9trica de a\u00f1os de vida ajustados por calidad o AVAC (tambi\u00e9n llamada utilidad en los estudios econ\u00f3micos), donde 0 indica una calidad de vida\/utilidad equivalente a la muerte y 1 una calidad de vida\/utilidad de plena salud. Estas utilidades pueden medirse utilizando herramientas de valoraci\u00f3n gen\u00e9rica, como el SF-6D o el EQ-5D, o herramientas espec\u00edficas para una condici\u00f3n\/enfermedad que puede haberse obtenido utilizando t\u00e9cnicas de apuesta\/loter\u00eda est\u00e1ndar (<em>standard gamble<\/em>) o de intercambio temporal (<em>time trade-off<\/em>). Las herramientas difieren considerablemente y la elecci\u00f3n de una u otra puede afectar los resultados obtenidos y su capacidad para ser \u00fatil en el establecimiento de prioridades. En consecuencia, la evaluaci\u00f3n de la calidad de un estudio debe examinar:<\/p>\n<ul>\n<li>Qui\u00e9n proporcion\u00f3 los puntajes (pacientes, m\u00e9dicos, p\u00fablico en general, etc.).<\/li>\n<li>Qu\u00e9 herramienta se utiliz\u00f3 (EQ-5D, SF-6D, etc.).<\/li>\n<li>Cu\u00e1ndo se obtuvieron los puntajes (al inicio del estudio, durante el tratamiento, despu\u00e9s del tratamiento, etc.).<\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"color: #9b0707;\"><strong>M\u00e9todo de s\u00edntesis de los costos y beneficios<\/strong><\/span><\/p>\n<p>El verdadero valor econ\u00f3mico de una intervenci\u00f3n depende de los costos y beneficios adicionales en comparaci\u00f3n con otra. Las relaciones incrementales de costo-efectividad (RICE) son las relaciones que capturan este valor relativo. Lo importante en la s\u00edntesis de los costos y beneficios es que est\u00e9n claramente determinados y expuestos, evaluando si los beneficios adicionales justifican los costos adicionales (ver <a href=\"http:\/\/neuroeconomix.com\/claves-para-entender-los-analisis-de-costo-efectividad-y-otros-tipos-de-evaluaciones-economicas\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Claves para entender los an\u00e1lisis de costo-efectividad y otros tipos de evaluaciones econ\u00f3micas<\/a>).<\/p>\n<p><span style=\"color: #9b0707;\"><strong>An\u00e1lisis de incertidumbre<\/strong><\/span><\/p>\n<p>Al estimar la calidad de una evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica, es necesario investigar a fondo las posibles fuentes de incertidumbre, entre las que se encuentran:<\/p>\n<ul>\n<li>Incertidumbre sobre par\u00e1metros, debida a que los par\u00e1metros se estiman a partir de muestras y se desconoce su verdadero valor.<\/li>\n<li>Incertidumbre metodol\u00f3gica, que surge de los m\u00e9todos anal\u00edticos utilizados en la evaluaci\u00f3n, particularmente cuando hay desacuerdo sobre los m\u00e9todos utilizados (por ejemplo, la inclusi\u00f3n de costos indirectos, el descuento de los beneficios para la salud, la tasa de descuento, etc.).<\/li>\n<li>La incertidumbre de la modelaci\u00f3n, que puede surgir debido a los supuestos simplificadores que a menudo se requieren para construir el modelo, dada la disponibilidad de datos y la complejidad de la condici\u00f3n\/enfermedad bajo an\u00e1lisis.<\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"color: #9b0707;\"><strong>Generalizabilidad de los resultados<\/strong><\/span><\/p>\n<p>La generalizabilidad es el grado en el que los resultados obtenidos pueden aplicarse a diferentes contextos en un sistema de salud. Aspectos como la relevancia de la intervenci\u00f3n, la poblaci\u00f3n de pacientes y los recursos que se han incluido en la evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica determinar\u00e1n si los resultados pueden generalizarse o no. La incertidumbre con respecto a la posibilidad de generalizaci\u00f3n de los resultados para el entorno del estudio relevante usualmente se eval\u00faa mediante an\u00e1lisis de sensibilidad.<\/p>\n<p>El m\u00e9todo utilizado mayoritariamente para la evaluaci\u00f3n de la calidad de las evaluaciones econ\u00f3micas ha sido el de las listas de verificaci\u00f3n, entre las que se encuentran:<\/p>\n<ul>\n<li>Lista de chequeo de Drummond et al (2005).<\/li>\n<li>Lista de chequeo <em>Critical Appraisal Skills Programme en espa\u00f1ol<\/em> (CASPe).<\/li>\n<li><em>The Quality Assessment of Health Economic Studies<\/em> (QHES).<\/li>\n<li><em>The Consensus on Health Economic Criteria<\/em> (CHEC).<\/li>\n<li><em>Pediatrics Quality Appraisal Questionnaire<\/em> (PQAQ)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Estas listas de verificaci\u00f3n definen:<\/p>\n<ol>\n<li>Los criterios para juzgar que una evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica es de calidad suficiente para ser \u00fatil.<\/li>\n<li>La importancia relativa de los diferentes segmentos de la evaluaci\u00f3n.<\/li>\n<li>La medida en que la alta calidad en un determinado aspecto de una evaluaci\u00f3n puede compensar la baja calidad con respecto a otro aspecto espec\u00edfico de la evaluaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n<p>La elecci\u00f3n de una lista de verificaci\u00f3n apropiada debe hacerse bajo el entendimiento de que las herramientas de evaluaci\u00f3n de calidad continuar\u00e1n evolucionando con el tiempo y su confiabilidad y la validez deben mejorar para ser usados por todos los tomadores de decisiones <span style=\"color: #9b0707;\">(4)<\/span>.<\/p>\n<p>Un estudio acerca de las fortalezas de las listas de verificaci\u00f3n encontr\u00f3 que cuatro de ellas (BMJ, CHEC, QHES, PQAQ) ten\u00edan evidencia de una excelente confiabilidad test-retest, pero ninguna de las listas mostr\u00f3 una buena confiabilidad entre evaluadores en dos o m\u00e1s estudios, y s\u00f3lo tres demostraron ser consistentes con los resultados de las otras listas de verificaci\u00f3n o con la evaluaci\u00f3n por parte de expertos en econom\u00eda de la salud <span style=\"color: #9b0707;\">(4)<\/span>. Sin embargo, una evaluaci\u00f3n cr\u00edtica de los estudios de costo-efectividad no es sencilla y muchas veces puede ser subjetiva. Resulta preocupante que la herramienta m\u00e1s utilizada, la lista de verificaci\u00f3n de Drummond, tiene m\u00e1s de 20 a\u00f1os y no considera un aspecto crucial de las evaluaciones, las caracter\u00edsticas y estructura de la modelaci\u00f3n econ\u00f3mica <span style=\"color: #9b0707;\">(5)<\/span>, de las que se hablar\u00e1 en un pr\u00f3ximo blog.<\/p>\n<p>Finalmente, un estudio para los Pa\u00edses Bajos que analiz\u00f3 la calidad metodol\u00f3gica de 21 evaluaciones farmacoecon\u00f3micas presentadas ante la autoridad competente (la <em>Dutch Health Care Insurance Board, CVZ<\/em> por sus siglas en neerland\u00e9s), encontr\u00f3 que la misma fue s\u00f3lida en s\u00f3lo 8 de las 21. En la mayor\u00eda de los casos la perspectiva de an\u00e1lisis, los medicamentos de comparaci\u00f3n y el reporte de los costos y beneficios totales e incrementales fueron correctos. Sin embargo, la indicaci\u00f3n del medicamento, la determinaci\u00f3n del tipo de an\u00e1lisis (costo-efectividad o costo-utilidad) y el horizonte temporal de las evaluaciones fueron frecuentemente incorrectos; los costos y los beneficios de los medicamentos no siempre se analizaron apropiadamente; las estrategias de modelaci\u00f3n y los supuestos y razones en que se fundamentaron a menudo no fueron transparentes <span style=\"color: #9b0707;\">(6)<\/span>. De los 21 estudios farmacoecon\u00f3micos, la CVZ autoriz\u00f3 el reembolso de 12 medicamentos. Los investigadores concluyen que los estudios de costo-efectividad presentados a la CVZ fue, en general, de baja calidad y recomendaron adherirse al cumplimiento riguroso de los m\u00e9todos para el desarrollo evaluaciones como la estrategia para elevar la calidad de dichos estudios <span style=\"color: #9b0707;\">(6)<\/span>. \u00bfCu\u00e1les ser\u00edan los resultados de un estudio semejante en Colombia?<\/p>\n<hr \/>\n<h4><span style=\"color: #9b0707;\">Otros blogs que vieron los lectores<\/span><\/h4>\n<ul>\n<li><span style=\"color: #9b0707;\"><a style=\"color: #9b0707;\" href=\"http:\/\/neuroeconomix.com\/claves-para-entender-los-analisis-de-costo-efectividad-y-otros-tipos-de-evaluaciones-economicas\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Claves para entender los an\u00e1lisis de costo-efectividad y otros tipos de evaluaciones econ\u00f3micas<\/a><\/span><\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li class=\"vc_custom_heading\"><span style=\"color: #9b0707;\"><a style=\"color: #9b0707;\" href=\"http:\/\/neuroeconomix.com\/umbrales-de-costo-efectividad-o-que-tan-amplias-pueden-ser-las-coberturas-publicas-sanitarias\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Umbrales de costo-efectividad o qu\u00e9 tan amplias pueden ser las coberturas p\u00fablicas sanitarias &#8211; Parte 1<\/a><\/span><\/li>\n<li>\n<p class=\"vc_custom_heading\"><span style=\"color: #9b0707;\"><a style=\"color: #9b0707;\" href=\"http:\/\/neuroeconomix.com\/umbrales-de-costo-efectividad-o-que-tan-amplias-pueden-ser-las-coberturas-publicas-sanitarias-ii\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Umbrales de costo-efectividad o qu\u00e9 tan amplias pueden ser las coberturas p\u00fablicas sanitarias- Parte II<\/a><\/span><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p class=\"vc_custom_heading\"><span style=\"color: #9b0707;\"><a style=\"color: #9b0707;\" href=\"http:\/\/neuroeconomix.com\/evolucion-de-la-medicina-basada-en-la-evidencia-y-su-papel-en-el-desarrollo-de-evaluaciones-economicas-de-tecnologias-en-salud\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Evoluci\u00f3n de la medicina basada en la evidencia y su papel en el desarrollo de evaluaciones econ\u00f3micas de tecnolog\u00edas en salud<\/a><\/span><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<hr \/>\n<p>Referencias<\/p>\n<p><span style=\"color: #9b0707;\"><strong>1. <\/strong><\/span>Centre for Reviews and Dissemination, editor. CRD\u2019s guidance for undertaking reviews in healthcare. 3. ed. York: York Publ. Services; 2009. 281 p. (Systematic reviews).<\/p>\n<p><strong><span style=\"color: #9b0707;\">2.<\/span><\/strong> Philips Z, Ginnelly L, Sculpher M, Claxton K, Golder S, Riemsma R, et al. Review of guidelines for good practice in decision-analytic modelling in health technology assessment. Health Technol Assess [Internet]. septiembre de 2004 [citado 24 de febrero de 2020];8(36). Disponible en: https:\/\/www.journalslibrary.nihr.ac.uk\/hta\/hta8360\/<\/p>\n<p><strong><span style=\"color: #9b0707;\">3.<\/span><\/strong> Drummond MF, Sculpher MJ, Claxton K, Stoddart GL, Torrance GW, editores. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 4. ed. Oxford: Oxford Univ. Press; 2015. 445 p.<\/p>\n<p><strong><span style=\"color: #9b0707;\">4.<\/span> <\/strong>Walker DG, Wilson RF, Sharma R, Bridges J, Niessen L, Bass EB, et al. Best Practices for Conducting Economic Evaluations in Health Care: A Systematic Review of Quality Assessment Tools [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 [citado 24 de febrero de 2020]. (AHRQ Methods for Effective Health Care). Disponible en: http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK114545\/<\/p>\n<p><strong><span style=\"color: #9b0707;\">5.<\/span> <\/strong>Abstracts of the Global Evidence Summit. En: Abstracts of the Global Evidence Summit [Internet]. Wiley; 2017 [citado 20 de febrero de 2020]. Disponible en: http:\/\/doi.wiley.com\/10.1002\/14651858.CD201702<\/p>\n<p><strong><span style=\"color: #9b0707;\">6.<\/span> <\/strong>Hoomans T, Severens JL, van der Roer N, Delwel GO. Methodological Quality of Economic Evaluations of New Pharmaceuticals in the Netherlands: PharmacoEconomics. marzo de 2012;30(3):219-27.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Giancarlo Romano G\u00f3mez M.Sc. 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