Aspectos clave sobre el proceso mediante el que se establece la categoría de valor terapéutico y los diálogos tempranos
Los sistemas de salud están en constante evolución y requieren de manera permanente la adopción de nuevas tecnologías y la desadopción de tecnologías obsoletas para mejorar la atención de los pacientes. Los procesos de toma de decisiones en salud sobre tecnologías sanitarias representan entonces un reto importante para los sistemas de salud, ya que requiere de un análisis objetivo y profundo que permita evaluar los beneficios, los riesgos y los costos potenciales de su incorporación.
Por esta razón, se ha implementado a nivel nacional e internacional el proceso de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETES), el cual es un proceso multidisciplinario, formal y sistemático que busca determinar el valor de las tecnologías sanitarias analizando la mejor evidencia disponible, con el objetivo de usar esta información en la toma de decisiones en salud y promover un sistema de salud equitativo, eficiente y de alta calidad (1).
¿Por qué son importantes las ETES?
- Ayudan a los responsables de la toma de decisiones a evaluar las nuevas tecnologías sanitarias y a tomar decisiones informadas sobre su incorporación.
- Favorece el uso de los recursos sanitarios de forma más eficiente.
- Contribuyen a mejorar la calidad de la atención sanitaria incorporando nuevas tecnologías sanitarias seguras y efectivas.
En Colombia, el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), es la institución de referencia para la ejecución de estos procesos. Su misión es contribuir al desarrollo de mejores políticas públicas y prácticas asistenciales en salud, mediante la producción de información basada en evidencia, a través de la evaluación de tecnologías en salud y guías de práctica clínica, con rigor técnico, independencia y participación (2).
El IETS cuenta con diferentes manuales metodológicos donde se encuentran las indicaciones para llevar a cabo las ETES en el país. El más reciente de ellos es el “Manual metodológico para la definición de la categoría de valor terapéutico en el marco del artículo 72 de la Ley 1753/2015”, disponible en su página web desde el 24 de abril de 2023 (3).
¿De qué trata el articulo 72 de la Ley 1753/2015?
Este artículo trata específicamente sobre los registros sanitarios de medicamentos y dispositivos médicos, mencionando lo siguiente:
“La evaluación que realice el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) a los medicamentos y dispositivos médicos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y el precio que este ministerio determine con base en esa evaluación, serán requisitos para la expedición del correspondiente registro sanitario y/o su renovación por parte del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). El proceso de determinación del precio de que trata este artículo se hará en forma simultánea con el trámite de registro sanitario ante el Invima. Para tal efecto, el MSPS establecerá el procedimiento que incluya los criterios para determinar las tecnologías que estarán sujetas a este mecanismo y los términos para el mismo, los cuales no podrán superar los fijados en la normatividad vigente para la expedición del correspondiente registro sanitario.”
Esto quiere decir que, se debe establecer una metodología específica para el control de precios de medicamentos y dispositivos médicos, y que ese precio es un requisito para obtener el registro sanitario que otorga el INVIMA para poder distribuir esta tecnología en el territorio colombiano. Así mismo, para la determinación del precio fijado por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos-CNPMDM del INVIMA, se requiere que el IETS realice la evaluación de las nuevas tecnologías.
El objetivo del artículo 72 es incorporar los medicamentos nuevos al sistema de salud a un precio justo, equitativo al nivel de innovación que brindan y de acuerdo con su capacidad de producir un cambio real en el curso de la enfermedad. Para lograr dicho objetivo, se han emitido algunas normativas que permitan establecer la metodología y los parámetros para hacer estos procesos en el país.
El Decreto 433 de 2018 y el Decreto 710 de 2018 han reglamentado parcialmente el artículo 72 de la Ley 1753 de 2015 (4,5). De acuerdo con el artículo 2.8.12.7 del Decreto 433 de 2018, la evaluación de la tecnología que realice el IETS debe incluir lo siguiente:
- La clasificación de valor terapéutico de los medicamentos nuevos
- La evaluación económica (EE)
- El análisis de impacto presupuestal (AIP)
De acuerdo con el Decreto 433 de 2018 y el Decreto 710 de 2018, se podrán realizar diálogos tempranos (DT) a partir del escaneo de horizonte o de la solicitud de los interesados, con el propósito de intercambiar información y discutir el alcance de la evaluación que realizará el IETS.
Se expone y detalla a continuación la metodología para el establecimiento de las categorías de valor terapéutico definidas en el país.
¿Cuáles son las categorías de valor terapéutico?
Las categorías de valor terapéutico establecidas en el artículo 2.8.12.8 del Decreto 433 de 2018 son las siguientes:
- Categoría 1. Significativamente más eficaz o efectivo y mayor o similar seguridad que el comparador terapéutico elegido, en los desenlaces clínicos críticos.
- Categoría 2. Más eficaz o efectivo y mayor o similar seguridad que el comparador terapéutico elegido en los desenlaces clínicos críticos.
- Categoría 3. Relación entre seguridad, eficacia o efectividad favorable respecto del comparador terapéutico elegido en desenlaces clínicos y que no pueda ser clasificado en categoría 1 o 2.
- Categoría 4. Similar seguridad y eficacia o efectividad que el comparador terapéutico elegido en desenlaces clínicos.
- Categoría 5. Relación entre seguridad, eficacia o efectividad desfavorable respecto al comparador terapéutico en desenlaces clínicos.
- Categoría 6. Medicamento no clasificable.
¿Qué información/insumos/evidencia se tendrá en cuenta para realizar la evaluación de la tecnología y su clasificación?
Para los desenlaces…
- El orden para escoger un desenlace de eficacia o efectividad depende de la historia natural de la enfermedad y la dimensión que se quiera abordar.
- Para los desenlaces de seguridad, se evaluarán todos aquellos eventos adversos severos o graves.
- Se seleccionarán los desenlaces calificados como críticos y los calificados como importantes (de acuerdo con la metodología GRADE), los cuales corresponden a los “desenlaces clínicos críticos” y a los “desenlaces clínicos” según el Decreto 433 de 2018, respectivamente.
- En las enfermedades que se afecte principalmente la percepción de bienestar del paciente, se podrán considerar como primera opción de desenlaces de efectividad o eficacia la calidad de vida o el manejo de síntomas; sin embargo, estos desenlaces solo podrán ser considerados como importantes (no críticos), lo que limita la clasificación de la tecnología a las categorías 3 a 5.
- Se aceptarán desenlaces compuestos, siempre y cuando todos los desenlaces componentes tengan relevancia crítica o importante en la enfermedad.
- Los desenlaces subrogados serán clasificados como “importantes” y solo podrán ser tenidos en cuenta si no existe un “desenlace clínico crítico” apropiado para la evaluación.
Para la evidencia…
- Se considerará como principal insumo para la evaluación, la evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs).
- Para el análisis de seguridad, también se incluirá información de estudios fase 4.
- Existen algunos casos especiales, donde se aceptará información adicional a los ECAs, principalmente en enfermedades ultra-raras, aquellas en las que por su naturaleza no es ético realizar ECAs con un grupo control sin intervención, o en las que su alta letalidad tiene un efecto dramático evidenciable en estudios diferentes a ECAs, o intervenciones que en fases clínicas de desarrollo II mostraron una magnitud del beneficio importante, y como tal se consideró la desaparición del “equipoise clínico”, y por lo tanto no es viable realizar ECAs fase III.
Para determinar el comparador…
- De acuerdo con el Decreto 433 de 2018, el comparador terapéutico se define como “la mejor opción terapéutica, usada rutinariamente en nuestro país, a la luz de la mejor evidencia científica disponible y el criterio clínico de los prescriptores”.
- Este comparador se debe identificar a partir de las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, lineamientos o posicionamientos terapéuticos, dispuestos por el MSPS.
- Si no hay disponible en Colombia una opción terapéutica aprobada por el INVIMA, se considerará la terapia médica usual una opción válida de comparador terapéutico.
- En caso de que existan varios comparadores terapéuticos disponibles en el mercado colombiano, se debe seleccionar aquel que tenga evidencia de superioridad en seguridad o efectividad.
- En caso de que no se encuentre superioridad entre ellos, se sugiere activar los diálogos tempranos para escoger la opción más económica.
¿Qué criterios se evaluarán para la clasificación de valor terapéutico de los medicamentos nuevos?
De acuerdo con el manual del IETS, el valor terapéutico adicional se define como “aquel beneficio clínico adicional que proporciona el medicamento en términos de seguridad y efectividad, comparado con la mejor (o una de las mejores) alternativas disponibles en Colombia” (3).
Según el artículo 2.8.12.8 del Decreto 433 de 2018, se establece que el IETS clasificará los medicamentos nuevos a partir del nivel de seguridad y eficacia o efectividad comparativa, y dará cuenta del nivel de incertidumbre de dicha evaluación teniendo en cuenta, como mínimo, la calidad de la evidencia y la magnitud de los desenlaces evaluados.
De acuerdo con los manuales metodológicos del IETS (2,3), estos dos criterios serán evaluados de la siguiente manera:
¿Cuáles son los umbrales que van a ser utilizados?
Actualmente, no se cuenta con umbrales específicos para Colombia, por lo tanto el IETS estableció en su manual que se utilizará una clasificación a partir de los presentados en el manual de métodos del Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Atención Sanitaria (IQWiG)(6); una vez se disponga de umbrales en el país estos serán actualizados.
Los umbrales de significancia clínica establecidos por el manual IETS para definir la magnitud del efecto en desenlaces binarios (resultados en Riesgo Relativo -Relative Risk o RR- o Cociente de Riesgo -Hazard Ratio o HR) o desenlaces ordinales (usando el OR -Odds Ratio o Razón de probabilidades- derivado de un análisis multinomial logístico), son los siguientes:
| Magnitud | Tipo de desenlace | ||
| Mortalidad | Crítico o efectos adversos serios | Importante o efectos adversos no serios evaluados | |
| Mayor | 0.85 | 0.75 y riesgo ³5%1 | No aplica |
| Considerable | 0.95 | 0.90 | No aplica |
| Menor | 1.0 | 1.0 | 0.90 |
| Sin diferencia | Sin diferencia estadística | Menor a 0.9 | |
| 1 Si el riesgo no es al menos de un 5 % no podrá asignarse esta categoría. Fuente: tomado a partir del manual IETS (3). | |||
Los umbrales de significancia clínica para definir la magnitud del efecto en desenlaces continuos son los siguientes:
| Magnitud | Tipo de desenlace | |
| Crítico o efectos adversos serios | Importante o efectos adversos no serios evaluados | |
| Mayor | 0.5 | No aplica |
| Considerable | 0.3 | No aplica |
| Menor | 0.2 | 0.2 |
| Sin diferencia | Menor a 0.2 | Menor a 0.2 |
¿Cómo se realizará la clasificación de valor terapéutico de los medicamentos nuevos?
Con los resultados de la magnitud del efecto tanto en efectividad como en seguridad y la evaluación de la certeza de la evidencia, se aplicará el siguiente algoritmo de decisión para asignar la categoría de valor terapéutico:
| Categoría | Magnitud del efecto – Efectividad | Magnitud del efecto – Seguridad | Certeza de la evidencia¥ |
| 1 | Mayor | Mayor o sin diferencia | Alta |
| 2 | Considerable | Mayor o sin diferencia | Alta o moderada |
| Mayor | Mayor o sin diferencia | Moderada | |
| 3 | Menor | Mayor o sin diferencia | Alta o moderada |
| Sin diferencia | Mayor o considerable | Alta o moderada | |
| No inferioridad* | Mayor o considerable | Alta o moderada | |
| 4 | Sin diferencia | Sin diferencia | Alta o moderada |
| No inferioridad* | Sin diferencia | Alta o moderada | |
| Mayor o Considerable | Incremento de riesgo menor | Alta o moderada | |
| 5 | Cualquiera | Incremento de riesgo mayor o considerable | Alta o moderada |
| Menor | Incremento de riesgo menor | ||
| Comparador con superioridad menor, considerable o mayor | Cualquiera | ||
| 6 | No determinable | Cualquiera | Cualquiera |
| Cualquiera | No determinable | ||
| Cualquiera | Cualquiera | Baja o muy baja | |
| ¥ La calificación de la certeza de la evidencia corresponde a la dimensión de efectividad. Para el caso de la dimensión de seguridad se reportará la certeza de la evidencia, pero no se evaluará en la obtención de la categoría de valor. * ECA diseñado como estudio de no inferioridad. Fuente: tomado del Manual metodológico para la definición de la categoría de valor terapéutico en el marco del artículo 72 de la Ley 1753/2015 del IETS (3). | |||
La información de categoría de valor terapéutico, resumida y diagramada, se puede consultar en nuestra infografía, disponible en el siguiente link: https://neuroeconomix.com/es/todas-las-infografia/metodologia-para-establecer-la-categoria-de-valor-terapeutico-de-nuevas-tecnologias-en-colombia/
¿Qué tiene que ver la categoría de valor terapéutico con la circular 016 de 2023?
La circular 016 de 2023 presenta la metodología para la fijación del precio de los medicamentos nuevos establecida por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, y se encuentra disponible de manera pública en la página oficial del MPSP.
Esta metodología establece que dentro del proceso de fijación de precios de los medicamentos nuevos, se debe calcular el precio base, definido como el precio a partir del cual se calcula el precio máximo de venta, el cual está en función de la categoría de valor terapéutico. Por lo tanto, esta circular establece la metodología y la fórmula para establecer ese precio base para cada una de las seis categorías mencionadas anteriormente.
La información sobre la metodología para la fijación del precio de los
medicamentos nuevos – Circular 016 de 2023 puede consultarse en nuestra infografía, disponible en el siguiente link: https://neuroeconomix.com/es/todas-las-infografia/metodologia-para-la-fijacion-del-precio-de-losmedicamentos-nuevos-circular-016-de-2023/
Entonces, ¿Qué tienen que ver los diálogos tempranos en este proceso?
Los diálogos tempranos (DT), también conocidos como consultas científicas o tempranas, son procesos estructurados, bien definidos y sistemáticos, mediante los cuales un desarrollador de medicamentos o dispositivos médicos proporciona evidencia científica sobre una tecnología en desarrollo a una agencia evaluadora de tecnologías sanitarias (3,7).
Los Decretos 433 y 710 de 2018, definieron que existen dos vías por las cuales una empresa desarrolladora de medicamentos puede participar del mecanismo de DT en el país; la primera de ellas ocurre luego del proceso de escaneo de horizonte tras la solicitud del INVIMA o el IETS, y la segunda por solicitud propia del desarrollador.
Los aspectos que pueden ser discutidos con el IETS en los DT son los siguientes:
- Aspectos particulares sobre los desenlaces que considere relevante el solicitante, con su debida justificación.
- Dudas acerca del instrumento de medición en caso de desenlaces relacionados con constructos (ej. Calidad de vida).
- La potencial relevancia de realizar análisis por subgrupos y análisis de sensibilidad.
- Consideración de evidencia de diferente tipo a la indicada en el manual.
- Conversación sobre el comparador terapéutico que se propone usar en la evaluación.
- Consideración de umbrales diferentes a los establecidos en el manual metodológico.
Estos diálogos tempranos les permitirán a los desarrolladores de medicamentos solicitar al IETS la posibilidad que se contemplen algunas particularidades al momento de evaluar su tecnología de interés, lo cual podrá impactar positivamente en la categoría de valor que se establezca, situación que, además, podrá tener un impacto en el proceso de fijación de precio del medicamento. Es importante mencionar, que estos diálogos tempranos deberán ser realizados previo a la solicitud del registro sanitario de la tecnología.
Si quiere conocer información adicional sobre el proceso de diálogos tempranos puede consultar nuestra infografía en el siguiente link: https://neuroeconomix.com/es/todas-las-infografia/como-seran-los-dialogos-tempranos-en-colombia/
¿Cuándo inicia la vigencia de estos procesos?
Los procesos de categoría de valor terapéutico, diálogos tempranos y circular 16 de 2023 empezarán a regir a partir de la entrada en vigor de la(s) resolución(es) que emita el MSPS, donde se reglamenten las condiciones y términos para su implementación. Se espera que esto suceda en el 2024, sin embargo, estaremos atentos a la publicación de dicha resolución para ampliar más detalles sobre la implementación de estos procesos.
Referencias
1. HtaGlossary.net | health technology assessment [Internet]. [cited 2022 Jun 29]. Available from: https://htaglossary.net/health-technology-assessment
2. Estrada-Orozco K, Cortés-Muñoz A, León E, Osorio K, Ospina-Lizarazo N, Pinilla M, Segura D SMF. Manual metodológico para la elaboración de evaluaciones de efectividad clínica, seguridad y validez diagnóstica de tecnologías en salud. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS.; 2022.
3. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). Manual metodológico para la definición de la categoría de valor terapéutico en el marco del artículo 72 de la Ley 1753/2015 – IETS [Internet]. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) y Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS); 2023 [cited 2023 Jul 6]. Available from: https://www.iets.org.co/2023/04/24/manual-metodologico-para-la-definicion-de-la-categoria-de-valor-terapeutico/
4. Ministerio de Salud y Protección Social – MSPS. Decreto 433 de 2018 [Internet]. Mar 5, 2018. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/decreto-433-de-2018.pdf
5. Ministerio de Salud y Protección Social – MSPS. DECRETO NÚMERO 710 DE 2018 [Internet]. Apr 21, 2018. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%20710%20de%202018.pdf
6. IQWIG. General Methods. Version 6.1 of 24 January 2022 [Internet]. 2022. Available from: https://www.iqwig.de/methoden/general-methods_version-6-1.pdf
7. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Manual de Procesos Participativos. Bogotá, D.C. Colombia: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS; 2014.
