Las recientes ordenes de la corte constitucional sobre la UPC

La sala de seguimiento de la sentencia T-760 de 2002 de la corte constitucional, expidió el auto No. 007[1].

Para la corte, la Unidad de Pago por Capitación (UPC) es un “asunto de relevancia constitucional ya que de está depende el buen funcionamiento del sistema y el cumplimiento del derecho fundamental a la salud”.

En este blog describiremos los argumentos expresados por la corte en el mencionado auto.

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1. Las consideraciones

_{Sistema de información}

Para la corte es injustificable que las entidades del sistema de salud no cuenten con los datos adecuados para el cálculo de la UPC y la no existencia de mecanismos para comprobar la veracidad de lo reportado por las EPS.

Expresa que existe evidencia de los cambios en las frecuencias de uso luego de la pandemia y que estas se pueden ver alteradas por las barreras, como la negación de servicios, que impiden a los usuarios acceder al sistema.

Respecto a la calidad de la información, se cuenta con 871 millones de registros pero únicamente se tuvieron en cuenta 319 millones para hacer el cálculo de la UPC, descartando el total de los registros del régimen subsidiado y teniendo como base principal lo informado por hospitales públicos.

Considera que usar la información que reportaron únicamente 4 EPS para calcular la UPC no es representativo ya que corresponden a un porcentaje menor de la población afiliada. Concomitantemente, no encuentra razonable descartar la información reportada por la EPS Compensar, a pesar de haber obtenido una validación del 90.34% de los datos, con el argumento de que las cifras reportadas no coinciden con los valores de las 4 EPS que fueron tenidas en cuenta.

Cuestiona que no se haya usado la información del régimen subsidiado reportada por las EPS que administran este, cuando en el año 2022 fue posible utilizar dicha información para el cálculo de la UPC del mencionado régimen.

_{Acciones y medidas implementadas para alcanzar la suficiencia de la UPC}

La corte cuestiona la metodología utilizada para calcular la UPC y el desconocimiento de los comentarios de los actores del sistema, no considera adecuados los ajustes por inflación y no incluir un porcentaje adicional a algunas EPS por la concentración de población mayor.

Reconoce la necesidad de fortalecer la promoción y prevención, pero considera inconstitucional fraccionar la UPC destinando un porcentaje para los equipos básicos de salud, los cuales no deben ser financiados con los recursos de dicha unidad.

Objeta que no se consideren los servicios o tecnologías que se incluyen anualmente y el retiro de las notas técnicas, afectando los nuevos servicios o tecnologías, los cuales quedan automáticamente incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) que se financia con la UPC.

Da la razón a diversos actores del sistema con relación al rezago de la UPC, debido a que su cálculo se realiza con información de dos años atrás, y que, conociendo dicho rezago, no se realicen los ajustes periódicos necesarios para garantizar la suficiencia de esta.

_{Reservas técnicas} 

La corte considera que si la UPC es insuficiente no puede exigirse a las EPS que cumplan con las reservas técnicas, puesto que deben optar por prestar los servicios antes que guardar los dineros correspondientes a estas reservas, afectando además su patrimonio.

_{Uso indebido de la UPC}

Aunque el ministerio hizo énfasis en que el dinero de la UPC era suficiente y que la razón de tal deficiencia era la desviación de estos recursos, la corte no encontró probada tal situación puesto que se refería a hechos pasados.

Reconoce que existen varias investigaciones sobre esos presuntos desvíos sin que exista una decisión de fondo sobre esos casos y que no se demostró que tales hechos impactaran la suficiencia de la UPC.

_{UPC del 2024}

La corte encontró que se no se habían considerado los comentarios de los diferentes actores del sistema que fueron presentados en las mesas de trabajo realizadas, cercenando así el derecho a la participación.

Adicionalmente, se limitó la información y se afectó el derecho a la publicidad de las decisiones que se tomaron como base para la expedición de los actos administrativos.

_{Ajustes ex post}  

La Sala considera que el ministerio de salud conoce la insuficiencia del cálculo de la UPC en cada periodo y considera imprescindible efectuar reajustes de la UPC en cada uno de ellos, de tal manera que garantice el flujo de recursos y los montos necesarios para la prestación de los servicios de salud.

_{Equiparación de la UPC de ambos regímenes}

Se evidenció que durante los años 2019 y 2021 se había logrado reducir la brecha entre las UPC de los dos regímenes del 10.54% hasta el 7.07%, dicha diferencia se aumentó al 13.02% a partir del 2022.

2. Las ordenes

Por las razones antes expuestas se declara el incumplimiento general sobre la suficiencia de la UPC, expidiendo varias órdenes contenidas en doce numerales, entre las cuales consideremos pertinente mencionar las siguientes:

El ministerio de salud dentro de los 10 días siguientes a la notificación del auto deberá instalar una mesa de trabajo para revisar la UPC de 2024, teniendo en cuenta:

• El rezago existente desde el 2021;
• El aumento de la siniestralidad y las variaciones en las frecuencias de uso;
• El impacto de las inclusiones de la vigencia inmediatamente anterior a la hora de calcular la UPC de la vigencia siguiente o, en su defecto, durante cada vigencia al momento de efectuar su reajuste;
• La definición de las variables y ajustadores de riesgo que deben ser tenidos en cuenta para establecer la UPC;
• Reajustar el valor de la UPC de 2024 teniendo en cuenta el valor que se haya obtenido para el 2023 y los resultados del análisis de los puntos anteriores.

Con la participación de los miembros de la mesa, el ministerio debe establecer: “los lineamientos o criterios a partir de los cuales se deben realizar los ajustes ex post, la forma cómo se reconocerá a las EPS el reajuste de la UPC de 2024 e indicar los porcentajes y fechas máximas de pago”.

Para calcular el valor de la UPC en las siguientes vigencias se deben tener en cuenta los siguientes parámetros:

• Garantizar un proceso participativo y transparente en el que se de publicidad a las actuaciones previas al cálculo de la UPC;
• Tener en cuenta, como mínimo, el IPC proyectado para la vigencia que se calcula por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y de la inflación;
• La totalidad de las nuevas inclusiones;
• Incluir el rezago establecido;
• Abstenerse de fraccionar la UPC o establecer destinaciones porcentuales específicas para otros fines diferentes a los PBS UPC;
• Incluir ajustadores de riesgo ex ante y ex post.

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Referencias:

1. El texto completo del auto se puede consultar en la siguiente dirección electrónica: https://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/Autos/2025/A007-25.htm