Aciertos, fallas y errores de la actual reforma a la salud- ¿Qué debe hacerse y qué errores evitar para mejorar el sistema de salud en Colombia?

Los sistemas de salud requieren transacciones monetarias para tomar decisiones sobre qué servicios de salud comprar, a quién comprarlos y cómo pagarlos. A la vez, dentro de su funcionamiento existen ineficiencias, como la falta de gobernanza, las relaciones corporativas, la información asimétrica y las externalidades (como la globalización, los determinantes comerciales y la educación). Esta complejidad, exige que al diseñar alguna reforma se deben plantear dos preguntas fundamentales: ¿qué tipo de reformas se requieren (gestión del riesgo o compra de servicios) y qué medios tenemos para implementarlas con éxito? Así mismo, se debe considerar la trayectoria del aseguramiento, los avances en salud y los desafíos financieros. La implementación de una reforma con fallas en su diseño puede afectar desproporcionadamente a los más pobres y vulnerables, por ejemplo, interrumpiendo servicios esenciales de salud y generando aumento de los gastos de bolsillo. Las familias podrían verse afectadas al tener que adquirir seguros voluntarios para acceder a servicios que antes estaban asegurados, lo que llevaría a una mayor pobreza multidimensional.

Antes de describir qué debe hacerse, definir qué no debe hacerse y qué errores deben evitarse para mejorar el sistema de salud en Colombia, empecemos por lo fundamental: los conceptos básicos.

Existen tres funciones básicas del financiamiento de la salud: recaudación de ingresos, agrupación de riesgo y compra de servicios (Mathauer et al. 2019; Mathauer et al. 2017). Las compras estratégicas de servicios de salud son aquellas que asignan recursos según el desempeño de prestadores y necesidades de la población. Una compra estratégica involucra i) definir los servicios e intervenciones a comprar, ii) seleccionar y acreditar a los prestadores, y iii) establecer incentivos financieros y no financieros. Cuando estos elementos están alineados, se mejora la eficiencia entre aseguradores, prestadores y usuarios, avanzando hacia la cobertura universal en salud (Mathauer et al. 2019; Mathauer et al. 2017). En nuestra publicación del Banco Mundial sobre “Compras durante la pandemia en los sistemas de salud” explicamos con detalle estas dimensiones (Chukwuma et al. 2023).

Segundo, se ha descrito que el desarrollo de la función de compra y mejoramiento del mercado de aseguramiento en los sistemas de salud son mecanismos viables para alcanzar sus objetivos. En Colombia como en otros países, la función de compra aún no está completamente desarrollada: faltan estándares, alineación entre Estado, aseguradoras y prestadores e instrumentos como mecanismos de pago. Específicamente en Colombia, el mercado de múltiples compradores de servicios de salud está fragmentado en términos de organización, agrupación del riesgo y mecanismos de pago (Bossert et al. 2014). También, desde 1993 este mercado necesita una reforma centrada en los mecanismos de pago y contratación para abordar ésta fragmentación y corregir ineficiencias existentes (Rivillas et al. 2018; Klein et al. 2018).

Tercero, los responsables del aseguramiento en salud (sea el Estado, un privado o un mixto) deben tener el objetivo de fortalecerse con las reformas y ayudar a moverse a compras más estratégicas. Sin embargo, la compra de servicios de salud con frecuencia es pasiva, sin acreditación de calidad, no considera el desempeño, y tiene una definición deficiente del paquete de beneficios. Colombia ha tenido ejemplos de compras estratégicas como la compra centralizada de medicamentos para la hepatitis C (Pérez et al. 2019); pero también ejemplos de compras pasivas que afectaron la sostenibilidad del sistema, como los recobros de medicamentos entre 2006 y 2010 (Hussmann y Rivillas 2013).

Es importante aclarar que es un momento incierto para dar una opinión integral sobre la reforma debido a sus constantes modificaciones, intereses políticos y lobby. El propósito de este blog no es solo analizar los aciertos, fallas y errores a evitar en la reforma del sistema de salud, sino también proporcionar soluciones probadas para mejorar el mercado de aseguramiento en salud. Este análisis está organizado según las cuatro dimensiones de las compras estratégicas en los servicios de salud para ayudar a transformar la discusión de la reforma actual: 1) Gobernanza (capacidad de coordinar actores en salud); 2) Planes de beneficios (qué servicios comprar); 3) Prestadores de servicios (a quién comprarlos); y 4) Mecanismos de pago (cómo pagarlos).

En qué acierta la reforma (lo positivo y que debe conservarse).

Es una reforma ambiciosa que trata puntos sustanciales como la desfinanciación de las instituciones prestadoras de salud (IPSs) públicas y privadas, y disolución o transformación de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPBs, EPSs) que requieren pronta solución. Ahora bien, la forma como están planteadas estas soluciones necesitan más desarrollo para ser integradas lógicamente con la función de compra de servicios de salud.

1. Gobernanza.

. La reforma de salud busca unificar la prestación de servicios, proponiendo un mecanismo único de pago por los servicios prestados por IPSs a través de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). No obstante, la reforma no propone ningún mecanismo para mejorar en los arreglos de compra que faciliten esa unificación en la prestación de los servicios. La reforma debe alinear el propósito con las compras estratégicas, mejorar la gobernanza del mercado y definir claramente funciones ejecutivas, considerando múltiples aseguradoras y mecanismos de compra existentes. La falta de comprensión y avance en este aspecto continuará poniendo en riesgo el acceso a servicios de salud de calidad cuando y donde se necesiten.

. Se puede destacar de la reforma a la salud el esfuerzo por dignificar el talento humano en salud. Los sistemas de salud dependen del talento humano en salud para funcionar y lograr sus objetivos, y el nuevo modelo organiza el sistema basado en el recurso humano en salud y las IPSs. Sin embargo, la reforma actual no aborda completamente las causas de la precarización de los derechos personales, laborales y profesionales de los trabajadores en el modelo existente. Existen tres omisiones de la reforma con relación al talento humano en salud. Primero, se centra en la labor médica, olvidando los diversos oficios y profesiones que se encargan de organizar y prestar servicios de salud desde los porteros, camilleros, hasta otras profesiones parte del recurso humano en salud. El funcionamiento del sistema de salud también depende en gran medida de profesiones como la psicología, nutrición y dietética, rehabilitación física, atención pre-hospitalaria, fonoaudiología, gestión de información en salud, administración en salud, economía de la salud, epidemiología, química farmacéutica, odontología, enfermería, entre muchas otras. La reforma debe comenzar por dignificar estos oficios y profesiones de manera explícita.

Segundo, la reforma no aborda los problemas de la oferta y demanda en un mercado monopólico de servicios especializados en salud. Actualmente las especializaciones medicas dentro de las universidades están controladas por grupos de especialistas donde existe temor de quedarse sin trabajo o ser desplazados a regiones apartadas sin incentivos. Este control ha determinado que las admisiones de nuevos especialistas en entrenamiento sean cada vez menores. Esto ha llevado a que los médicos (centralizados en las grandes ciudades) intervengan en las dinámicas de oferta y demandas del mercado. Por ejemplo, en cirugía plástica y otorrinolaringología, dos profesiones difíciles de conseguir, en consecuencia los tiempos de espera para la atención aumentan y los costos para el sistema son elevados por la escasez y distribución inequitativa del recurso humano. Del mismo modo, el gremio médico tiene el control sobre la prestación de sus servicios, trabajando en diferentes EPSs y con extensas horas laborales que superan las recomendadas de la OMS (Li et al. 2020). La falta de derechos laborales de los médicos conlleva a riesgos para la salud individual, riesgos para los pacientes, riesgos laborales y para el sistema.

Tercero, en concordancia con la última idea, la reforma debe alinearse adecuadamente con las reformas de educación y de trabajo para lograr dignificar el talento humano. La Comisión Intersectorial de Salud Pública (CIPS) debe intervenir las causas de la precarización de los derechos laborales en conjunto. La reforma debe impulsar el compromiso político y financiero, fomentar la colaboración entre sectores, grupos políticos y universidades, y resolver los problemas de disponibilidad, contratación decente, seguridad y satisfacción de los trabajadores de la salud. Por todas estas razones, se necesita que la reforma al sistema de salud se integre con las reformas de los Ministerios de Educación y Trabajo para corregir las causas de la precarización laboral y evitar que la salud se convierta a un modelo similar a Uber, donde se pagaría por evento y prestación sin ninguna reglamentación ni aseguramiento. El logro de los objetivos de salud depende en gran medida del conocimiento, las habilidades, la motivación y contratación estable de las personas que trabajan en los servicios de salud.

. La reforma propone un enfoque en promoción y prevención en salud, pero traslada desmedida y equivocadamente esta responsabilidad solo al sistema de salud, desconociendo que la prevención debe involucrar otros sectores responsables de la enfermedad y la salud. Es oportuno recordar que la CISP creada mediante Resolución 859 de 2014 del MSPS (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014) para mejorar la coordinación y acción sobre los determinantes de la salud en Colombia. Las desigualdades en salud surgen de una interacción compleja de determinantes y acumulación de exposiciones ambientales, sociales, y de estilos de vida a lo largo de vida (Exposoma) en nuestros cuerpos, sistemas fisiológicos y órganos (Vineis et al. 2020). Sumado a que el origen de los problemas también está explicado en la forma como se materializan los derechos laborales de los trabajadores de la salud.

Un ejemplo para ilustrar es la obesidad infantil. Un enfoque preventivo de la obesidad infantil desde el sistema solo influye en los determinantes proximales (como el acceso y prestación servicios de salud); mientras los determinantes contextuales y distales que explican la enfermedad son independientes de los alcances de la reforma, como la globalización, cultura, cambios globales de clima, el género, el mercado y el comercio (contextuales); y como las políticas públicas, la regulación de alimentos ultra-procesados, las políticas nutricionales en escuelas, la publicidad de las redes sociales (distales). Sin olvidar que la genética y el metabolismo también tienen un rol en la obesidad infantil. Dicho en otras palabras, es un error responsabilizar al sistema de resultados que están más allá de su control y que nos afectan de forma distinta. Aunque esto está cambiando, aún se debe explicar con la reforma y a los mismos políticos, la responsabilidad sectorial en la enfermedad y la salud, y continuar una agenda de objetivos compartidos entre sectores de gobierno (como educación, trabajo, ambiente, primera infancia, planeación) para reducir desigualdades en salud a nivel local y territorial.

2. Planes de beneficios (“Qué servicios comprar”).

Ampliación de donde te van a atender. Este avance es muy importante, pero la reforma plantea contradicciones y riesgos en la organización de esos mismos servicios, limitando la libertad de elección y aumentando los desplazamientos de los usuarios (Castaño, R.A., 2023a). Además, esta solución no resuelve el problema de los territorios sin acceso a profesionales de la salud y médicos especialistas y olvida ejemplos exitosos de EPSs e IPSs (como Profamilia) ampliando sus servicios en zonas difíciles de llegar.

3. Prestadores de beneficios (“A quién le compramos”.)

La reforma propone a los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) como eje central. El modelo propuesto de atención, similar al modelo “Shemashko” en países ex-soviéticos, presenta problemas de desfinanciamiento, alto gasto de bolsillo y dificultades de acceso a otros niveles de atención (Kazatchkine 2017; Rechel et al. 2014). Ramon A. Castaño, es un científico colombiano en el desarrollo de los sistemas de salud y advierte sobre el riesgo de desbordamiento del gasto y la interrupción de servicios esenciales con los CAPS, poniendo en peligro el derecho a la salud. También destaca la falta de coordinación en el sistema de referencia y contrarreferencia (Castaño, R.A., 2023). Por otra parte, la implementación de un nuevo modelo también tiene gastos añadidos que tienen que ser considerados, y pueden impactar en la prestación en salud, incluyendo la reubicación del personal, la logística, el sistema estandarizado de historias clínicas, etc.

4. “Cómo comprarlos” (mecanismos de pago y contratación).

. De nuevo, es importante el esfuerzo mejorar las condiciones de trabajadores de la salud, pero para que sea viable también se deben identificar diferentes métodos de pago según los niveles de atención y tipo de servicios. Los salarios son un tipo de mecanismo de pago que requieren identificar ventajas y desventajas para que sean eficientes, equitativos y ayuden a reducir la asimetría de información. Por ejemplo, los contratos fijos y compensación basada en metas para la atención primaria, así como la remuneración mixta para especialistas funcionan cuando los prestadores son propios. Sumado a que no se reflexiona como se aumentará del número de médicos especialistas y no soluciona el exceso de trabajo existente entre profesionales de la salud (factor de riesgo para complicaciones o errores en los tratamientos de los pacientes). Tampoco, que considera incentivos para que médicos y especialistas cubran las necesidades de salud en áreas dispersas, insulares y rurales.

. ADRES como única agencia pagadora. Una agencia pagadora de las cuentas y no cada EPS con cada hospital puede sonar positivo. Esta solución como se propone hacerlo no es la correcta para que el mercado se mueva a compras más estratégicas. Una de las razones es porque propone eliminar los contratos y simplemente adoptar el modelo de compra abierta (Castaño, R.A., 2023). Esto aumentaría el riesgo de abuso, corrupción y opacidad de los recursos públicos, así como la politización de los pagos en las alcaldías. Para evitar esto, la reforma debe considerar la variedad de mecanismos de pago prospectivos o retrospectivos existentes con diferentes niveles de riesgo compartido, los cuales podrían mejorar la eficiencia técnica y la distribución de recursos en una contratación más estratégica.

En qué falla (y que debe ajustarse).

La reforma ya ha sido analizada de forma profunda por otros investigadores y académicos con experiencia en sistemas de salud, incluyendo a Johnattan García, Ramon A. Castaño, Diana Cárdenas, Claudia Vaca, Andrés Vecino, Mario Fernando Cruz, entre muchos. A continuación, sintetizo algunos puntos mencionados por estos académicos en los que la reforma puede mejorar, basados en la evidencia actual en el desarrollo de los sistemas de salud y financiamiento de la salud.

Generalidades (metodología de la reforma política).

. Falta de transparencia y legitimidad. La actual reforma a la salud ha sido criticada desde sus comienzos por la falta de transparencia del gobierno sobre el equipo responsable de su diseño y la experiencia de estos profesionales. Esto puede llevar a falta de información u ocultación de ella y gobernanza inconveniente. El primer paso de cualquier reforma transparente y legítima es publicar y presentar las hojas de vida de los profesionales del equipo de apoyo a la reforma y su experiencia en el desarrollo de sistemas de salud, economía de la salud, estrategia, política económica, evaluación de impacto, mercado de aseguramiento, ciencias sociales, género, servicios de salud, etc.

. Diagnóstico inadecuado. Existen múltiples recursos bibliográficos y suficiente evidencia a partir de fuentes oficiales de información que podrían haber sido usadas para proporcionar un diagnóstico más preciso. Estos incluyen los Análisis de Situación de Salud (ASIS), la evaluación PDSP, los informes de la Cuenta de Alto Costo (CAC), las encuestas poblacionales, los registros administrativos, y las publicaciones científicas usando datos representativos del país.

. Problemas conceptuales y de diseño. Aparte se pueden reconocer algunas confusiones en conceptos de la función de compra en el sistema de salud (se confunden fines con medios), existen errores en la definición de términos (aseguramiento y prestación servicios), y se abandonan las dimensiones de la cobertura universal (equidad utilización servicios, protección financiera y rendición cuentas) y la misma función de compra. Del mismo modo, se intercambian erróneamente conceptos (sistema, modelo y servicio). Esto lleva a confusiones en el debate y a problemas en la ejecución de la reforma.

. Falta de modelación de escenarios e impactos. Las propuestas políticas para reformar los sistemas de salud deben ir acompañadas por un capítulo de proyección de escenarios de potenciales impactos en las personas y su vida. La reforma menciona brevemente la transición, pero se han encontrado explicaciones poco concretas cómo se minimizarán riesgos y efectos adversos (intencionales y no intencionales) de los ajustes propuestos en la salud de las personas. Dicho de otra forma, hace falta un capítulo de contingencia teniendo en cuenta todos los futuros riesgos y sus potenciales soluciones durante la transición al nuevo sistema. En concreto, abordar cómo se mantendrán la atención materno-infantil, la atención oncológica infantil (donde ha mejorado la sobrevida), y los tratamientos de las personas con condiciones múltiples coexistentes (multimorbilidades). En síntesis, la reforma debería incluir un capítulo explicando cómo se medirá el impacto de la reforma luego de dos años que se eliminan o transforman las EPS y se pasa a un centro de salud. Esto tranquilizaría a las personas.

Enseguida, describo en que falla la reforma desde las cuatro dimensiones de la compra estratégica de servicios de salud y que debe ajustarse. El nuevo modelo organiza el sistema basado en el recurso humano en salud y las IPSs, y omite dos funciones esenciales del financiamiento de la salud para que esto función: la gestión del riesgo y la función de compra de servicios.

1. Gobernanza

Aunque la reforma describe el nuevo papel del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), otra crítica con mayor consenso es falta de coordinación entre actores (activistas y técnicos) y partes involucradas en las compras de servicios de salud. Este desacierto desde la forma de gobernar ha fragmentado aún más la coordinación del sistema y del mercado de aseguramiento. La reforma debe ser macro-eficiente logrando alinear, coordinar y unir los actores dentro de un ecosistema, especialmente con un mercado con múltiples compradores como el que tiene el sistema de salud colombiano.Contradictoriamente la reforma promueve mayor complejidad y burocracia con una confusa red de consejos y comités, lo cual aumentaría trámites y tiempos de espera dentro del sistema.

. Sostenibilidad financiera. En todos los sistemas de salud los recursos son finitos, y además los sistemas se están volviendo difícil de financiar. Los cambios demográficos, la globalización de la obesidad, los determinantes comerciales, la multimorbilidad, las enfermedades infecciosas nuevas y re-emergentes y las migraciones crean presión adicional a los sistemas de salud (mayor recaudación de recursos para la salud). El dinero está escaso y la reforma debería considerar opciones para combinar diferentes fuentes de ingresos, como impuestos saludables al consumo. Adicionalmente, que los impuestos al tabaco, las bebidas alcohólicas, los alimentos ultra procesados y los ácidos grasos trans en los alimentos tienen motivaciones más grandes relacionadas con la salud planetaria. En “Sistemas y mercados de salud” discuto con más detalle la financiación de los sistemas de salud (Rivillas 2022).

. Enfoque en lo negativo omitiendo logros alcanzados por el modelo actual. En la reforma se evidencia un enfoque generalizado en los aspectos negativos del sistema omitiendo los logros alcanzados por el modelo de salud que se quiere reemplazar. Es importante considerar tanto las experiencias positivas de los usuarios con el sistema como las casuísticas negativas. La reforma integra algunas ideas en los argumentos, pero no siempre de manera cohesiva con los arreglos de compra y no logra un balance entre lo que funciona y lo que debe corregirse. Un ejemplo para ilustrar esto son las tutelas que se utilizan como motivación principal de una reforma estructural al sistema de salud desconociendo experiencias positivas de los pacientes.

Jonhattan García, investigador en sistemas de salud, analizó como las Fuerzas militares (FFMM), la Policía y el Magisterio que no tienen EPSs para gestionar el riesgo de su población, reportan el doble de tutelas por afiliado comparado con regímenes contributivo y subsidiado (García-Ruiz, 2023). Por otro lado, Catalina Henao, abogada con enfoque en sistemas de salud, analizó la multicausalidad de estas tutelas y explicó como una de las causas principales es un pobre oferta de servicios de salud, generando un problema para el Estado que no logra garantizar suficientes especialistas para cubrir las necesidades de la población (Henao, C., 2023). La reforma debe ayudar con intervenciones concretas de las causas de esas tutelas (algunas por fuera del sector); mientras que continúa fortaleciendo todo aquello que genere experiencias positivas para los usuarios dentro del sistema. En cualquier caso, la reforma tampoco ha incluido en el texto actual otro capítulo que mejore los esquemas de excepción, los cuales si tienen motivaciones suficientes para una reforma estructural.

. Falta de integración de múltiples causas de los problemas de manera cohesiva. El argumento del aumento en el número de tutelas ilustra cómo los problemas complejos del sistema de salud se simplifican sin integrar mecanismos y causas subyacentes. La precarización de los derechos laborales, la oferta y demanda de especialidades médicas, la falta de incentivos para trabajar en regiones, las resistencias académicas para admitir nuevos estudiantes, la validación de títulos de médicos extranjeros y la falta de coordinación intersectorial son causas relacionadas con las tutelas. La comprensión de la multicausalidad es fundamental para abordar los problemas del sistema de salud y resolver las causas que generan las tutelas. Como se describió anteriormente, es valiosa una coordinación con los Ministerios de Educación y de Trabajo, ya que algunas de las causas de los desafíos más dominantes en el actual modelo están determinadas más allá del control absoluto del sector salud (o de una reforma).

2. “Qué servicios comprar”

. Confusión en los enfoques de aseguramiento. También Ramon A. Castaño critica la falta de coherencia en la reforma en los enfoques de aseguramiento basados en silos poblacionales y territoriales. Se sugiere la creación de CAPS y prestadores organizados por poblaciones en lugar de territorios, ¿por qué si se acepta un enfoque de silos poblacionales, se propone eliminar el aseguramiento en vez de buscar una mejor interacción entre EPS y ente territorial? (Castaño, R.A., 2023) (Castaño, R.A., 2023a). Por lo tanto, no resuelve el problema de los territorios.

. La exclusión de aseguradoras y científicos en la conversación desde su concepción. Las asociaciones científicas han abogado por un reconocimiento más claro de los científicos y técnicos en esta discusión, y acoger con satisfacción la propuesta de mantener los logros alcanzados en 30 años con un plan de beneficios más equitativo y transformar el mercado de aseguramiento realizando una reforma que si se necesita urgente: mecanismos de pago y contratación.

3. “A quién comprarlos”

La reforma debe abordar la falta de soluciones para mejorar la disponibilidad de profesionales de la salud para reducir el exceso de trabajo, los tiempos de espera y solucionar la migración en aumento de profesionales de la salud a otros países. También debe considerar los cupos limitados de medicina en las universidades, la falta de especialistas dispuestos a ser profesores y el mismo impacto de la reforma en los médicos especialistas. Además, es importante abordar los sistemas de acreditación y contratación de instituciones de salud, si se suprime autorizaciones y auditorías e implementa un esquema de pago por servicios con enormes anticipos, no está claro quién va a contratar las IPSs y cómo los especialistas en consultorios independientes facturarán (¿envían factura al Estado?) También, existen cuentas por pagar – qué va a suceder con ese dinero durante la transición? Por otro lado, se debe definir el papel y la complementariedad de los seguros voluntarios en la reforma. Es necesario evitar efectos adversos no deseados, como el aumento del gasto de bolsillo, el desvío de fondos públicos hacia seguros voluntarios y la preferencia de los médicos especialistas por trabajar con seguros prepagados. La regulación adecuada de los seguros voluntarios pueden complementar servicios y evitar la desigualdad en la atención médica (Sagan y Thomson 2016; World Health Organization WHO, 2018).

5. “Cómo comprarlos”

Se debe realizar una reforma de mecanismos de pago y contratación: esta propuesta debería estar en el centro y no tan minimizada de todos los cambios propuestos. Los mecanismos de pago no solo ayudan a corregir ineficiencias relación asegurador-prestador, porque son instrumentos que median la compra en salud, sino que también permiten regular el comportamiento y los incentivos dentro del mercado de servicios de salud. No es lo mismo el pago por un hemograma que el pago por una colposcopía, o un paquete de cuidados paliativos o el pago por logro de metas en salud o por desempeño (Castro 2013). Identificar sus ventajas y desventajas puede contribuir con mecanismos de pago eficientes y equitativos, y que pueden ayudar a reducir la asimetría de información dentro del mercado de servicios de salud. La reforma proporciona poca o ninguna reflexión, comprensión e información sobre los ajustes básicos en los mecanismos de pago que se requieren para el nuevo mercado.

Lo que definitivamente no debe hacer la reforma (Los errores que no se deben cometer)

La falta de socialización adecuada por parte del MSPS, el lobby y los intereses comerciales y políticos en el Congreso son desaciertos en la gobernanza y limitan el derecho a la salud que motiva la reforma. La gobernanza en el sistema de salud implica establecer marcos estratégicos, supervisión efectiva, regulación, formación de coaliciones, roles y responsabilidades claras, y rendición de cuentas. También requiere dar forma a las interacciones de los diferentes actores de la salud (Chukwuma et al. 2023). El liderazgo y la capacidad institucional y técnica del Ministerio de Salud son fundamentales para lograr una gobernanza coordinando actores, fuerzas y resolviendo tensiones. Esto requiere de liderazgo y capacidad institucional y técnica que debe ser demostrado por el Ministerio de Salud.

La ADRES será responsable de la logística. Es un error que las EPSs con más experiencia no estén a cargo de esa logística, el sistema de salud sufrirá una disminución rápida y significativa de las capacidades creadas por las aseguradoras con sus redes y niveles de atención (Castaño, R.A., 2023). A su vez, la falta de experiencia, la adopción de compras abiertas y la eliminación de un responsable de la gestión del riesgo podrían desbordar el gasto en salud. Esto es absurdo e inconveniente a todos los niveles. Además, se debe reconocer la trayectoria de aseguramiento actual y considerar cambios en la agrupación del riesgo que si se requieren pero no se propone en la reforma: mejorar el aseguramiento de profesores (que no existe) y combinar las Fuerzas Militares (FFMM) y policía debido la ineficiencia e inequidad en la atención.

Entregar funciones de aseguramiento a territorios y centros de salud sin capacidades en el primer nivel de atención, puede generar una gestión deficiente del riesgo técnico y problemas de coordinación con impactos negativos en la atención y los costos. Asimismo, preocupa la eliminación de funciones esenciales de las entidades encargadas del aseguramiento, como administrar los planes de beneficios, recaudar y cobrar (actividades primarias de la función de financiamiento). Existe consenso que a los territorios y los centros de salud les va a tomar tiempo desarrollar estas capacidades, además no se prevé qué va a suceder con los profesionales que pierden su empleo en esa transición y un plan para mantener la adherencia a los programas de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, ERC, enfermedades cardiovasculares, cáncer).

En relación con la compra de servicios de salud, destaco nuevamente la falta de soluciones para la disponibilidad de profesionales de la salud y la desprotección de los pacientes actuales. De la misma forma, la falta de transición y omisión de mecanismos de pago y contratos con diferentes niveles de riesgo compartido, según niveles de atención y comunidades de práctica. Esto podría afectar, por ejemplo, indicadores de adherencia en los pacientes con hipertensión, diabetes, aumentar los costos de atención en mujeres con cáncer o disminuir la supervivencia alcanzada de niñas y niños con cáncer.

Otro tema, se debe seguir desarrollando el Sistema de Información para la Protección Social (SISPRO) en lugar de promover un sistema de información unificado que no existe. SISPRO ha tenido importantes desarrollos, que incluyen disponer de información epidemiológica y demográfica. Algunos países de la región visitan SISPRO para alcanzar ese grado de gestión con datos, salidas de información, evidencia y conocimiento. La reforma debería continuar inversiones y desarrollos del módulo de financiamiento y cuentas en salud, para mejorar la disponibilidad de la información sobre financiamiento de la salud (como se gasta el dinero) cruzada con los resultados de salud y los mecanismos de pago que se usan en el mercado.

Es fundamental abordar detalladamente la transición del sistema de salud, definiendo las modificaciones en contratos y pagos para profesionales de la salud y médicos especialistas. La falta de contratos y una compra abierta por parte de la ADRES puede agotar los recursos del sistema antes de lo planeado, favoreciendo a quienes tienen seguros voluntarios y dejando a los menos favorecidos sin acceso adecuado a la atención médica. Esto llevaría al colapso de la red pública y a la exclusión de gran parte de la población colombiana (Castaño, R.A., 2023).

Conclusión

Colombia tiene una oportunidad única para continuar desarrollando el sistema de salud para el futuro: equitativo, resiliente, solidario, que refleje la diversidad de las necesidades y voces de todos sus actores. El conocimiento y reconocer trabajo previo pueden cambiar la discusión drásticamente en la reforma y puede indicarnos los «próximos pasos correctos” para mejorar y mantener el desempeño del sistema de salud donde funciona. En resumen, la reforma debe buscar mejorar el mercado de aseguramiento en salud con compras más estratégicas, sin importar si es gestionado por el Estado, privados o de forma mixta. Para lograrlo, es decisivo reformar los mecanismos de pago y contratación y mejorar la relación aseguradoras-prestadores-usuarios. Al mejorar este mercado de aseguramiento, se fortalece el sistema de salud para enfrentar desafíos futuros (cambios extremos de clima, globalización de la obesidad, migraciones y enfermedades nuevas y re-emergentes). Las universidades deben desempeñar un papel con más determinación en el desarrollo de sistemas de salud, apoyando la investigación y creación de nuevos programas de posgrado en economía de la salud, sistemas de salud, salud planetaria y gobernanza en salud global. También es esencial superar barreras para la cooperación entre científicos, políticos y la comunidad, y lograr mejorar el sistema de salud teniendo en cuenta las circunstancias, experiencias, identidades y necesidades de todos los grupos. Finalmente, el debate de la reforma también revela aspectos de la sociedad y gobernanza colombiana: las habilidades que las personas tienen para argumentar, resolver conflictos y persuadir con diplomacia.

Agradecimientos: A Lina María Gómez Espitia y Raúl Devia Rodríguez por sus comentarios y feedback para mejorar este blog.

---

Trabajos citados

• Castaño, RA, 2023. ‘Análisis Del Informe de Ponencia de La Reforma Salud. — Ramón Abel Castaño’. https://www.ramonabel.com/blog/anlisis-del-informe-de-ponencia-de-la-reforma-salud (May 19, 2023).
• Castro, Héctor. 2013. ‘Modelos de Contratación, Evidencia Científica y Posibles Opciones Para Colombia’. PROESA – Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud 4: 29. https://www.icesi.edu.co/proesa/images/docs/modelos_contratacion.pdf.
• Henao, C. 2023. ‘Las Tutelas En El Sistema de Salud – Blog Revista Derecho Del Estado’. https://blogrevistaderechoestado.uexternado.edu.co/2023/02/15/las-tutelas-en-el-sistema-de-salud/ (May 25, 2023).
• Chukwuma, Rivillas et al. 2023. Purchasing in a Pandemic: Lessons from the Health System Responses in Armenia and Rumania. World Bank, Washington, DC. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/39649 (May 19, 2023).
• Dale; Mathauer; Kutzin; and Jowett. 2019. ‘PURCHASING HEALTH SERVICES FOR UNIVERSAL HEALTH COVERAGE : HOW TO MAKE IT MORE STRATEGIC ?’
• Castaño, RA, 2023 ‘De Silos Poblacionales a Silos Territoriales: ¿Qué Quiere Decir Esto En El Proyecto de Reforma a La Salud? — Ramón Abel Castaño’. https://www.ramonabel.com/blog/de-silos-poblacionales-a-silos-territoriales-qu-quiere-decir-esto-en-el-proyecto-de-reforma-a-la-salud (May 19, 2023).
• García Ruiz, Johnattan. 2023. ‘Johnattan García Ruiz on Twitter: “El Senador @AlexLopezMaya Menciona Cifras y Habla de Verdades, Pero Uno No Entiende Por Qué Si Tutelas y Quejas Prueban El Fracaso Del Sistema, Su Reforma No Toca Los Sistemas de Salud Del Magisterio o de Las FFMM, Entidades Con Más Tutelas y PQRD Por Afiliados Que TODAS Las EPS.” / Twitter’. https://twitter.com/GarciaRuizJo/status/1647013343343853569. https://twitter.com/GarciaRuizJo/status/1647013343343853569 (May 25, 2023).
• Hussmann, K., and Rivillas, JC . 2013. Corruption, Grabbing and Development: Real World Challenges Financial ‘Blood-Letting’ in the Colombian Health System: Rent-Seeking in a Public Health Insurance Fund.
• Mathauer; Dale;, and Kutzin; Jowett Joe. 2019. ‘PURCHASING HEALTH SERVICES FOR UNIVERSAL HEALTH COVERAGE : HOW TO MAKE IT MORE STRATEGIC ?’
• Kazatchkine, Michel D. 2017. ‘Health in the Soviet Union and in the Post-Soviet Space: From Utopia to Collapse and Arduous Recovery’. The Lancet 390(10102): 1611–12. http://www.thelancet.com/article/S0140673617323838/fulltext (May 20, 2023).
• Klein, et al. 2018. ‘(PDF) Strategic Purchasing-Lessons from Four Country Assessments in Burkina Faso, Colombia, Karnataka (India) and the Philippines’. https://www.researchgate.net/publication/328900873_Strategic_purchasing-lessons_from_four_country_assessments_in_Burkina_Faso_Colombia_Karnataka_India_and_the_Philippines (October 9, 2022).
• Li, Jian et al. 2020. ‘The Effect of Exposure to Long Working Hours on Ischaemic Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis from the WHO/ILO Joint Estimates of the Work-Related Burden of Disease and Injury’. Environment International 142.
• Mathauer, Dale, and Meessen. 2017. ‘Strategic Purchasing for Universal Health Coverage: Key Policy Issues and Questions: A Summary from Expert and Practitioners’ Discussions’. https://apps.who.int/iris/handle/10665/259423 (May 15, 2022).
• Ministerio de Salud y Protección Social. ‘DECRETO 859 DE 2014 Comisión Intersectorial de Salud Pública ’. https://www.suin-juriscol.gov.co/viewDocument.asp?id=1179603 (May 20, 2023).
• Pérez, A. V et al. 2019. ‘Evaluating the Centralized Purchasing Policy for the Treatment of Hepatitis C:  The Colombian CASE.’ Pharmacology research & perspectives 7(6): e00552.
• Rivillas, JC et al. 2018. ‘<p>Rapid Assessment of the Purchasing Arrangements in Health System of Colombia</P>’. F1000Research 7.
• Rivillas, JC. 2022. ‘Sistemas y Mercados de Salud : Algunas Ideas Sobre Dónde Debemos Empezar y Cómo Producir Cambios Viables .’ (October).
• Sagan, Anna, and Sarah Thomson. 2016. ‘Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation’.
• Thomas Bossert, et al. 2014. ‘Comparative Review of Health System Integration in Selected Countries in Latin America’. https://publications.iadb.org/en/publication/11898/comparative-review-health-system-integration-selected-countries-latin-america (September 13, 2022).
• Vineis, P. et al. 2020. ‘What Is New in the Exposome?’ Environment international 143: 105887.
• World Health Organization (WHO). ‘Voluntary Health Insurance: Potentials and Limits in Moving towards UHC’. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HIS-HGF-Health-Financing-Policy-Brief-18.5 (May 21, 2023).

---