Comer, beber, fumar y pagar impuestos Innovation in healthcare contracting models. Where are we heading?

[vc_row css=».vc_custom_1533834763111{background-color: #ffffff !important;}»][vc_column][vc_custom_heading text=»Comer, beber, fumar y pagar impuestos» font_container=»tag:h2|text_align:center|color:%23990d0d» use_theme_fonts=»yes»][vc_row_inner content_placement=»middle»][vc_column_inner width=»1/4″][/vc_column_inner][vc_column_inner width=»1/4″][vc_single_image image=»1868″ img_size=»110×110″ alignment=»center» style=»vc_box_shadow_circle_2″ css_animation=»bounceIn»][/vc_column_inner][vc_column_inner width=»1/4″][vc_column_text el_class=»referencias»]Giancarlo Romano
Director Economía de la salud
NeuroEconomix[/vc_column_text][/vc_column_inner][vc_column_inner width=»1/4″][/vc_column_inner][/vc_row_inner][vc_column_text]

De los hábitos más definitorios, de alguna manera, de nuestra identidad como animales humanos es qué y cómo comemos, bebemos o nos intoxicamos, tanto así que podemos diferenciar entre culturas por las formas en que esas prácticas se desarrollan y las formas que adoptan esos hábitos. En la entrada anterior del blog de Neuroeconomix, nuestra investigadora Laura van der Werf ofreció argumentos a sobre si es justo o no que las personas contribuyan al sistema de salud de manera proporcional a los riesgos implicados en decisiones que comprometen su salud desde la perspectiva del aseguramiento. En esta entrada volvemos al tema desde una perspectiva tributaria y una óptica diferente: si todos los miembros de la sociedad financiamos los riesgos que toman aquellas personas que tienen hábitos que sabemos que aumentan el riesgo de enfermedad, una medida de justicia distributiva y que puede contribuir al cambio de comportamientos es que quienes tienen esos hábitos contribuyan más, a través de impuestos, pero ¿funcionan esos impuestos? ¿qué muestran la experiencia internacional y de Colombia al respecto? ¿son justos?

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]¿Cómo funcionan los impuestos?

El consumo de tabaco, alcohol, bebidas azucaradas y de dietas sub-óptimas (por ejemplo, la comida rápiada) son factores crecientemente vinculados con mayores niveles de riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, distintos tipos de cáncer y otras enfermedades de alta carga tanto en salud como económica, tanto social como individualmente (1,2); el alcohol, además, está asociado con problemas sociales que incluyen maltrato y violencia interpersonal, abandono o abuso infantil, ausentismo laboral, etc. Se ha propuesto que un mecanismo para desestimular estos consumos, vamos a llamarlos “no-saludables”, son los impuestos, pero ¿cómo funcionan los impuestos? Veamos que nos dice la teoría económica básica.

 

La demanda de un bien o servicio depende de los gustos o preferencias de los consumidores por ese bien o servicio, del precio de mismo y de los precios de otros bienes, del ingreso de los consumidores y de un conjunto amplio de otros factores. Sin embargo, en economía abstraemos esos elementos y decimos que la demanda por un bien o servicio está en función fundamentalmente de su propio precio. Con ello es posible estudiar el comportamiento de los consumidores diferenciando cómo responde su consumo ante cambios en los precios y ante cambios en los demás factores, de manera que podamos individualizar y cuantificar la magnitud y dirección de esos cambios y cómo ellos interactúan entre sí, estimando la influencia de cada uno de esos cambios en el efecto neto final. Además, nuestra experiencia cotidiana nos muestra que, si el precio de un bien o servicio se incrementa entonces la cantidad demandada del mismo se reduce, asumiendo que los demás factores que intervienen en la demanda de ese bien no varían.

 

Sin impuestos, en un mercado la oferta (S) y la demanda (D) se encuentra equilibradas si a un precio P* lo que los consumidores desean consumir es exactamente igual a lo que los productores/vendedores quieren vender, digamos Q*, en un punto como P* y Q* en la Figura 1. Si se introduce un impuesto por cada unidad consumida, por ejemplo, por cada unidad de Q que los consumidores compren en el mercado deben pagar al Estado un impuesto de t pesos. Esto genera una brecha entre el precio que paga el consumidor (Pd) y el precio que recibe el vendedor (Ps): Pd = Ps + t, desde la perspectiva del comprador, o Ps = Pd –t desde la perspectiva del vendedor, ver Figura 1.

 

 

 

 

 

Con el impuesto, la situación en el mercado es en la que la cantidad consumida es menor (Q** < Q*), el precio que pagan los consumidores es mayor (Pd = Ps + t > P*) y el precio que reciben los productores/vendedores es menor (Ps = Pd- t < P*) que antes de la introducción del impuesto. Así, aparentemente los impuestos desestimulan el consumo de productos no-saludables. Sin embargo, cabe preguntarse quién soporta realmente la carga del impuesto, lo que se conoce como la incidencia económica del impuesto. La respuesta depende de las elasticidades precio de la oferta (EPS) y de la demanda (EPD): qué tanto varían las cantidades ofrecidas o consumidas de un bien como consecuencia de variaciones en su propio precio (ver nuestra entrada sobre el concepto de elasticidad https://neuroeconomix.com/la-elasticidad-precio-de-la-demanda-el-concepto-y-ejemplos-en-salud/). El análisis económico establece que la incidencia de un impuesto es mayor sobre el lado del mercado, demanda u oferta, que sea más inelástico al precio, que reacciona reduciendo la cantidad demandada u ofrecida en menor proporción que la variación del precio.

 

Cómo el interés es reducir el consumo de productos no-saludables, nos centramos en el lado de la demanda, en cuyo caso hay dos posibilidades, que sea inelástica o que sea elástica, como se presenta en la Figura 2.

 

 

 

Si la demanda es muy inelástica, debido a que es difícil sustituir el consumo de unos productos por otros semejantes o porque se trata de bienes necesarios, la carga del impuesto recae en los consumidores, el precio aumenta más que proporcionalmente respecto de la cantidad consumida, por lo que aquellos reducirán muy poco su consumo (lado izquierdo de la Figura 2) y el gasto (PxQ) destinado al consumo será mayor que antes del impuesto. La situación se agrava si los consumidores son personas de bajos ingresos, pues el impuesto termina siendo regresivo, tiene un mayor impacto en quienes tienen menores ingresos.

 

Si la demanda es muy elástica el precio aumenta menos que proporcionalmente respecto de la cantidad consumida y los consumidores reducirán mucho su consumo (lado derecho de la Figura 2), porque pueden sustituir con facilidad dicho consumo por otros productos. Adicionalmente, el gasto (PxQ) puede recomponerse sin que ello implique pérdidas para los consumidores. En este caso la carga del impuesto recae en los productores/vendedores.

 

Esto es lo predice la teoría económica, pero …

 

¿Funcionan los impuestos saludables en la realidad?

Para implementar impuestos que desestimulen el consumo de alimentos y productos no saludables es necesario primero especificar a qué productos se dirigirán y elegir con cuidado lo que se conoce como base gravable, porque un impuesto mal puesto puede tener efectos indeseables e incluso perversos. Por ejemplo, se han identificado patrones de consumo que sugieren que gravar las grasas saturadas induciría a los consumidores a aumentar su consumo de sal, lo que aumentaría el riesgo de padecer otros problemas de salud (3). Sin embargo, la investigación también ha mostrado que los comportamientos asociados a hábitos saludables (alimentación, ejercicio, etc.) responden más a los cambios en precios e incentivos económicos que los mensajes o la educación sobre hábitos saludables (4–6), lo que ofrece una base de partida para que los impuestos jueguen un papel en acciones de política pública en salud. Así mismo, la larga experiencia con el tabaco ofrece una buena guía de cómo han de ser las intervenciones tributarias en salud.

 

Por ejemplo, en Colombia se estima que EPD agregada de cigarrillos es de –0,78, lo que indica que, en Colombia un aumento de 10% del precio relativo del cigarrillo reduce la demanda agregada en 7,8%; esto implica que hay espacio para alcanzar objetivos de salud pública a través de la reducción del consumo y simultáneamente aumentar los ingresos fiscales vía tributación mediante un impuesto al consumo de cigarrillos (7). La elasticidad ingreso de la demanda es de 0,61 lo que sugiere que un aumento de 10% en el ingreso aumenta la demanda per cápita de cigarrillos en 6,1%; por lo que el impuesto debe cambiar proporcionalmente con el ingreso a lo largo del tiempo para evitar promover el consumo de manera indirecta (7). El trabajo de Maldonado et al. sugiere que impuesto específico por cajetilla debería triplicarse respecto a su nivel actual para evitar aproximadamente 2.300 muertes y generar alrededor de $500 mil millones de recaudo a partir de 2018.

 

En Estados Unidos (Berkeley, San Francisco, Albany y Oakland en California, Filadelfia en Pensilvania), México, Francia, Dinamarca, Finlandia, Noruega, Reino Unido, Barbados y algunas islas del Pacífico han implementado un impuesto a las bebidas azucaradas y la experiencia muestra que el impuesto se traslada al precio del consumidor en un porcentaje importante, que el consumo de bebidas azucaradas es sensible a los cambios en los precios y el incremento de precios inducido por el impuesto muestra el efecto positivo en la reducción del consumo de bebidas azucaradas, el reemplazo de estas por bebidas no azucaradas como el agua. En caso de México adicionalmente se ha encontrado que los hogares rurales, de zonas urbanas marginadas y de bajos ingresos son más sensibles a cambios en los precios, de manera que el impuesto ha tenido un efecto de reducción del consumo de bebidas azucaradas más pronunciado entre los hogares y personas más pobres, para quienes es mayor la carga de la obesidad, diabetes y otras enfermedades crónicas asociadas a la ingesta de este tipo de bebidas. En la mayoría de estos países este impuesto se implementó hace una década o menos, por lo que la evidencia sobre los efectos en salud aún no se ha decantado. No obstante, los recaudos que han generado este tipo de impuestos ha sido relativamente importantes, de manera que existen incentivos tributarios para implementarlos y paliar algunos problemas financieros de los sistemas de salud.

 

En relación con las bebidas alcohólicas (cerveza, vinos y destilados), Euromonitor calculó la elasticidad precio promedio de la demanda global a largo plazo de todo tipo de bebidas alcohólicas y encontró que aquella es de -0,4, lo que significa que la industria enfrenta una demanda inelástica en términos de cambios de precios. Esto puede deberse a que el alcohol está fuertemente atado a hábitos de consumo. Así mismo, estimó que la elasticidad precio de la demanda de ese tipo de bebidas es más alta en países en desarrollo, probablemente asociado a consideraciones de nivel de ingreso y disponibilidad a gastar en alcohol; cuando se diferencia por categorías de bebidas: destilados, vinos y cervezas, los números varían pero la demanda sigue siendo inelástica (ver https://blog.euromonitor.com/price-elasticities-in-alcoholic-drinks/). Esto implica que los incentivos económicos poco funcionan como instrumento de salud pública para reducir el consumo de alcohol (8).

 

En síntesis, los impuestos como instrumentos de política pública en salud tienen cabida cuando están bien diseñados, tienen propósitos y poblaciones objetivos claros, se pueden llevar a la práctica con costos tanto administrativos como de asignativos razonables y se muestra que tienen la capacidad o bien para cambiar hábitos y consumos o bien para obtener recursos que son necesarios para financiar las actividades en salud del Estado.

 

¿Son justos los impuestos a los consumos no saludables?

En Colombia el Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa en la solidaridad, definida como la práctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso a los servicios de Seguridad Social en Salud y sostenibilidad de su prestación en el tiempo. Dada esta situación, la salud en el país tiene características de un bien público, más aún cuando su producción se paga colectivamente: todos los miembros de la sociedad financiamos los riesgos que toman aquellas personas que tienen hábitos que sabemos que aumentan el riesgo de enfermedad, lo que se expresa en que el gasto de bolsillo es alrededor de 15% del gasto total. Así, en este contexto, los impuestos a consumos no saludables se justifican por cuanto constituyen una disposición de justicia distributiva en la medida en que permiten diferenciar, de manera anónima y a la vez selectiva, quienes han de contribuir más cuando cargan o requieren de mayores recursos del sistema de salud para recuperar o permanecer saludables, sin menoscabo de sus libertades individuales para decidir qué, cómo y cuánto consumir bienes no saludables, sin dejar de lado tanto la responsabilidad que a cada quien le atañe en el cuidado de su propia salud como la adecuada protección y garantía del derecho a la salud a niveles individual y colectivo, sin descuidar la protección financiera de las personas cuando tienen dificultades en salud. Así es como se entiende que los impuestos son el precio que pagamos por vivir civilizadamente.

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row css=».vc_custom_1533834464911{background-color: #f7f7f7 !important;}»][vc_column][vc_custom_heading text=»Referencias» font_container=»tag:h4|text_align:left|color:%23990d0d» use_theme_fonts=»yes»][vc_column_text el_class=»referencias»]1. Afshin A, Sur PJ, Fay KA, Cornaby L, Ferrara G, Salama JS, et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. abril de 2019;S0140673619300418.

2. Stanaway JD, Afshin A, Gakidou E, Lim SS, Abate D, Abate KH, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. noviembre de 2018;392(10159):1923-94.

3. Mytton O, Gray A, Rayner M, Rutter H. Could targeted food taxes improve health? J Epidemiol Amp Community Health. 1 de agosto de 2007;61(8):689-94.

4. Horgen KB, Brownell KD. Comparison of price change and health message interventions in promoting healthy food choices. Health Psychol. 2002;21(5):505-12.

5. Sassi F, Belloni A. Fiscal incentives, behavior change and health promotion: what place in the health-in-all-policies toolkit? Health Promot Int. 1 de junio de 2014;29(suppl 1):i103-12.

6. von Tigerstrom B, Larre T, Sauder J. Using the Tax System to Promote Physical Activity: Critical Analysis of Canadian Initiatives. Am J Public Health. agosto de 2011;101(8):e10-6.

7. Maldonado N, Llorente B, Deaza J. Impuestos y demanda de cigarrillos en Colombia. Rev Panam Salud Publica. octubre de 2016;40(3):229-36.

8. Nelson JP. Meta-analysis of alcohol price and income elasticities – with corrections for publication bias. Health Econ Rev. 2013;3(1):17.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]