¿Cómo quedaría el riesgo en salud de ser aprobada la reforma?
El riesgo en salud es un tema fundamental en cualquier sistema de salud, puesto que de allí parte la estabilidad económica, es decir, el riesgo financiero.
El actual sistema de salud colombiano tiene definido de manera concreta la asunción del riesgo, el cual es radicalmente modificado en la propuesta de reforma.
En este blog, hacemos un análisis de la manera como se está asumiendo hoy ese riesgo y como quedaría de ser aprobada la reforma.
¿Qué es el riesgo en salud?
El riesgo en salud se define comúnmente como la posibilidad de que algo ocurra, es decir, que una persona o un grupo de personas padezca de una enfermedad que requiera atención en salud.
De lo anterior se deriva el riesgo financiero, que consiste en la posibilidad de cubrir a todos los enfermos con el dinero que se tiene disponible para el efecto.
A su vez, de las dos definiciones surge la necesidad de controlar el gasto en salud, o sea, que las actividades e intervenciones sean las racionalmente necesarias, al menor costo posible y con la calidad adecuada para recuperar la salud de las personas.
En resumidas cuentas, la definición del riesgo en salud incluye la posibilidad de atender las necesidades de salud de una población, con el dinero que existe, y para hacerlo, es imprescindible controlar el gasto en salud.
¿Cómo se asume el riesgo en salud actualmente?
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) establecido en la Ley 100 de 1993, el riesgo en salud lo asumen las EPS.
Para el efecto, el estado establece la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que es la prima que se le reconocen a las EPS por cada uno de los afiliados. Complementariamente, el mismo estado define el Plan de Beneficios en Salud (PBS).
Adicionalmente, la EPS recibe un dinero denominado techos o presupuestos máximos para las intervenciones, insumos, medicamentos o actividades que no se encuentran dentro del PBS1.
En este orden de ideas, el riesgo en salud en el SGSSS lo asumen las EPS que reciben las UPC y el monto de los techos o presupuestos máximos, y con ese dinero, deben garantizar las atenciones en salud que requieran sus afiliados. En caso que el valor recibido no alcance, el estado no asigna más dinero, por lo que es imprescindible un adecuado control del gasto.
¿Qué se propone en la reforma para asumir el riesgo en salud?
Para este análisis, se tomó como referencia el texto de la ponencia para primer debate presentada a la presidencia de comisión séptima de la cámara de representantes2.
Para comenzar debemos mencionar que en un aparte del artículo primero del mencionado texto se lee lo siguiente: “…con un sistema de gestión de riesgos financieros y de salud, dirigido y controlado por el Estado…”
Del texto antes transcrito se desprende que la gestión de los riesgos en salud y financieros será asumida por el estado.
Revisada la ponencia, no se encuentra una definición precisa de la manera como se va a asumir ese riesgo, aunque a lo largo del mismo existen referencias a una eventual asunción de este por diferentes actores.
Por ejemplo, en el artículo 79 se menciona un valor percapita que será asignado a los fondos regionales para la atención de mediana y alta complejidad, por lo que se entendería que la ADRES asumirá el riesgo financiero de este tipo de atenciones, sin establecer que parte de la responsabilidad de ese riesgo le corresponde a las IPS.
De otro lado, el artículo 61 establece que los medicamentos de alto costo para enfermedades huérfanas, serán comprados por la ADRES, o sea, que esta entidad asumiría parcialmente el riesgo de aquellos que no están incluidos en el PBS, que actualmente se financia con los techos y presupuestos máximos como se explicó antes.
En el artículo 70 se crea una cuenta en el fondo único para financiar la atención primaria en salud y complementarios, dejando por tanto el riesgo financiero en la ADRES, sin definir la asunción del riesgo en salud de manera concomitante con las entidades que prestan este tipo de atención.
El texto contiene un extenso desarrollo sobre la autonomía profesional y la autorregulación, la cual puede considerarse como una manera de controlar el gasto, sin que desarrolle de manera expresa la responsabilidad en el riesgo en salud que asumirían los profesionales de la salud.
Otra opción de control de gasto es a través del sistema único de información que se propone en la reforma, sin establecer la manera en que se haría mientras este sistema tenga una adecuado desarrollo e implementación.
Aun en pleno desarrollo e implementación, se debe tener en cuenta que se actuaría de manera tardía, ya que los datos llegan mucho después de que se haya presentado el abuso, lo cual eventualmente permitiría la corrección de cualquier conducta inadecuada pero no a tiempo.
Sobre las gestoras de salud y vida como se denominarían las EPS, el hecho de establecer una retribución fija, hace que desaparezca el incentivo para controlar el gasto y prevenir los abusos.
Finalmente, existe otro mecanismo que eventualmente podría contribuir en el control del gasto: el régimen tarifario único, que como se explicó en el blog anterior puede ser peligroso para el SGSSS3.
A manera de conclusión
Entendiendo que es un proyecto de reforma sujeto a ajustes, es decir, no es el texto definitivo, es imprescindible que se precise la manera en que el estado va a dirigir y controlar los riesgos en salud y la responsabilidad precisa de los diferentes actores.
Con todas sus reconocidas deficiencias, el SGSSS ha establecido mecanismos para asumir y controlar el riesgo en salud, así como el responsable de hacerlo y la manera como se asumen esos riesgos, que implica, a su vez, una obligación de controlar el gasto.
En el proyecto de reforma no se define de manera precisa como se van a asumir esos riesgos por cada uno de los actores, se afirma, de manera general, que es el estado quien tiene la obligación de hacerlo, pero divide ese riesgo entre los diferentes actores, sin precisar, por ejemplo, que sucede en el caso de que se agoten los recursos, que limitaría la contratación con las IPS, haciendo que posiblemente las atenciones se realicen prioritariamente por urgencias, una vez no se tenga disponibilidad presupuestal para extender los contratos.
Tampoco hay una definición de la manera como asumirán ese riesgo las IPS, que son quienes prestan el servicio, es decir, en sus manos se encuentra el riesgo en salud, pero no tendrían ninguna responsabilidad en el riesgo financiero, por lo que no tendrían incentivo para controlar el gasto.
Es importante mencionar que con una pequeña parte de los profesionales de la salud incumpliendo la auto regulación, se pueden generar significativos aumentos de gasto en el sistema, sin que se les fije algún tipo de responsabilidad ante los eventuales abusos o excesos.
Ningún sistema de salud en el mundo es viable sin asumir el riesgo en salud, así como el riesgo financiero derivado de este, lo cual hace imprescindible definir con claridad las responsabilidades y tener verdaderas herramientas de control del gasto, de lo contrario, es muy probable que se multipliquen los excesos y abusos, generando gravísimos inconvenientes, que de no ser corregidos a tiempo conllevarían al sistema a una crisis operativa y financiera.
Referencias
1 Para mayor información se sugiere consultar el blog: https://neuroeconomix.com/es/los-techos-en-el-sistema-de-salud/
2 El texto completo se puede consultar en: https://www.camara.gov.co/reforma-a-la-salud-6
3 Para una mejor información sugerimos leer el blog: https://neuroeconomix.com/es/el-regimen-unico-de-tarifas-una-solucion-o-un-riesgo/
