Cuestionando los fundamentos del Análisis de Costo-Efectividad: ¿Es un QALY solo un QALY?

El Análisis de Costo-Efectividad (ACE) es una de las herramientas más utilizadas para la toma de decisiones en salud. Dentro de este enfoque, los Años de Vida Ajustados por Calidad – AVAC (o QALY, por sus siglas en inglés) ha sido el estándar de referencia durante más de cincuenta años.

En los últimos años, el debate sobre la validez y aplicabilidad de los QALY ha tomado fuerza (1). A medida que los sistemas de salud evolucionan y los métodos de evaluación económica se refinan, han surgido propuestas para reemplazar o al menos complementar esta métrica. Conceptos como los Equal Value of Life Years (EVLY) o los Health Years in Total (HYT) han sido planteados como alternativas. ¿Será que en el futuro dejaremos de usar los QALY? (1,2).

Limitaciones del QALY: ¿qué estamos midiendo realmente?

El QALY ha sido criticado por simplificar en exceso la valoración de los beneficios en salud. Bajo este enfoque, un año de vida en perfecta salud se valora como 1, mientras que un año con una enfermedad o discapacidad se pondera con un valor menor, según la calidad de vida percibida (2). Sin embargo, esta forma de medición tiene varios problemas:

1. No captura preferencias individuales ni valores sociales: Un QALY supone que todos los años de vida ajustados por calidad tienen el mismo valor, sin importar el contexto social, la edad del paciente o sus preferencias. Esto ha llevado a cuestionamientos sobre su capacidad para reflejar adecuadamente lo que diferentes poblaciones consideran importante.
2. Impacto en decisiones de cobertura: Los umbrales de costo-efectividad basados en QALY pueden generar decisiones polémicas en la asignación de recursos. Por ejemplo, ¿debería un medicamento que mejora levemente la calidad de vida de muchas personas recibir más prioridad que uno que salva pocas vidas en condiciones críticas?
3. Incorporación limitada de la equidad: Un QALY no distingue entre pacientes de diferentes grupos socioeconómicos o con distintas necesidades de salud. Esto genera preocupaciones sobre su impacto en políticas públicas orientadas a reducir desigualdades en salud.

Nuevas metodologías: el futuro del ACE

Dado este panorama, han surgido diferentes modelos que buscan mejorar o reemplazar el QALY. Uno de los enfoques más interesantes es el modelo GRACE (Generalized Risk-Adjusted Cost-Effectiveness), desarrollado por Darius Lakdawalla y Charles Phelps. Este modelo introduce ajustes para incorporar factores como la equidad, el riesgo financiero y la valoración diferencial de los beneficios en salud según el contexto (2,3).

El modelo GRACE se basa en la idea de que el valor de una intervención en salud no debe depender únicamente del número de años de vida ganados y de la calidad de esos años, sino también de cómo estos beneficios impactan a diferentes grupos de la población. A diferencia del QALY, que asigna el mismo valor a cada año de vida ajustado por calidad sin considerar el contexto individual o social, el modelo GRACE introduce un ajuste por riesgo. Esto significa que valora más aquellas intervenciones que benefician a personas en situaciones más vulnerables o con condiciones de salud más severas (2,3).

Además, el modelo GRACE propone que la costo-efectividad de una intervención no debe evaluarse de manera lineal, sino que debe incorporar el concepto de rendimientos decrecientes en salud. Es decir, si una persona ya tiene un alto nivel de bienestar, el impacto de una intervención adicional será menor en comparación con alguien que se encuentra en peor estado de salud. Este principio ayuda a reflejar mejor las preferencias sociales en la toma de decisiones y proporciona un marco más flexible para la evaluación de tecnologías sanitarias.

Otra característica clave del modelo GRACE es la integración del riesgo financiero como un factor determinante en la evaluación de las intervenciones en salud. Este modelo reconoce que ciertos tratamientos pueden no solo mejorar la salud de los pacientes, sino también reducir su carga financiera al evitar gastos catastróficos en salud. De esta manera, se alinea con un enfoque más amplio de bienestar que va más allá de la simple prolongación de la vida y busca garantizar estabilidad económica para los pacientes y sus familias.

Otra de las alternativas propuestas, tal vez la más antigua y reconocida después del QALY, es el Año de Vida Ajustado por Discapacidad – AVAD (DALY, por sus siglas en inglés). Mientras que el QALY se centra en medir los años de vida ajustados por la calidad de salud, el DALY se enfoca en cuantificar la carga de la enfermedad, considerando tanto los años de vida perdidos por muerte prematura como los años vividos con discapacidad (4).

Esta métrica ha sido ampliamente utilizada por la Organización Mundial de la Salud para evaluar el impacto global de diversas enfermedades y para establecer prioridades en salud pública (4). Sin embargo, al igual que el QALY, el DALY ha sido objeto de críticas por no capturar completamente las preferencias individuales y las variaciones culturales en la percepción de la salud y la discapacidad.

Otra metodología emergente es el Análisis de Costo-Efectividad Distributivo (ACED), que incorpora consideraciones de equidad en la evaluación económica de intervenciones en salud. A diferencia del ACE tradicional, que se centra en la eficiencia promedio, el ACED evalúa cómo se distribuyen los beneficios y costos de una intervención entre diferentes grupos de la población, especialmente aquellos que están en desventaja socioeconómica o que tienen peor estado de salud. Este enfoque permite a los tomadores de decisiones considerar explícitamente las implicaciones distributivas de las políticas de salud, promoviendo una asignación de recursos más justa y equitativa (5).

Además, se han desarrollado enfoques que integran la productividad en las evaluaciones de costo-efectividad, como los Años de Vida Ajustados por Productividad – AVAP (PALY, por sus siglas en inglés). Este enfoque considera no solo la calidad y cantidad de vida ganada, sino también el impacto de las intervenciones en la productividad laboral y económica de los individuos. Al incorporar estas dimensiones, el PALY ofrece una perspectiva más completa del valor de las intervenciones en salud, especialmente en contextos donde la productividad es una consideración clave en la toma de decisiones (6).

¿Hacia dónde vamos en 2025?

A pesar del creciente debate, es poco probable que veamos una revolución metodológica en el corto plazo. La adopción de nuevas métricas requiere no solo de validación técnica, sino también de aceptación política y regulatoria. Hasta ahora, hay una desconexión entre lo que los financiadores de salud buscan en la práctica y lo que estas nuevas metodologías ofrecen.

Sin embargo, el debate debe seguir en el centro de la agenda. Espacios como ISPOR deberían dar mayor visibilidad a estas discusiones, ya que definirán el futuro de la evaluación económica en salud.

Por ahora, un QALY sigue siendo un QALY. Pero quizás, en algunos años, dejemos de decirlo con tanta certeza.

Bibliografía

1. Rand LZ, Melendez-Torres GJ, Kesselheim AS. Alternatives to the quality-adjusted life year: How well do they address common criticisms? Health Serv Res. 2023 Apr;58(2):433-444. doi: 10.1111/1475-6773.14116. Epub 2022 Dec 28. PMID: 36537647; PMCID: PMC10012222.

2. Lakdawalla DN, Phelps CE. Health Technology Assessment With Diminishing Returns to Health: The Generalized Risk-Adjusted Cost-Effectiveness (GRACE) Approach. Value Health. 2021 Feb;24(2):244-249. doi: 10.1016/j.jval.2020.10.003. Epub 2021 Jan 12. PMID: 33518031.

3. Lakdawalla DN, Phelps CE. A guide to extending and implementing generalized risk-adjusted cost-effectiveness (GRACE). Eur J Health Econ. 2022 Apr;23(3):433-451. doi: 10.1007/s10198-021-01367-0. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34495445; PMCID: PMC8964662.

4. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. [Internet]. Disponible en: https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/

5. Asaria M, Griffin S, Cookson R, Whyte S, Tappenden P. Distributional cost-effectiveness analysis of health care programmes—a methodological case study of the UK Bowel Cancer Screening Programme. Health Econ. 2015;24(6):742-754. doi: 10.1002/hec.3058.

6. Hansen KS, Moreno-Ternero JD, Østerdal LP. Productivity and quality-adjusted life years: QALYs, PALYs and beyond. arXiv. 2024. Disponible en: https://arxiv.org/abs/2404.04121