La evolución ineludible del sistema de salud chileno
Chile se encuentra en una de las discusiones en términos de salud pública más relevantes de esta última década, donde el objetivo principal es realizar una reforma estructural que permita avanzar hacia un sistema de salud más equitativo y solidario.
El sistema de salud chileno ha experimentado importantes transformaciones en las últimas décadas, las cuales poseen un giro neoliberal hacia la privatización de los seguros y del mercado de la salud a partir de las reformas de los años 80. Entre los principales cambios se encuentran la creación del Fondo Nacional de Salud, del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) y el proceso de municipalización de la atención primaria.1
Dichas reformas mejoraron, por una parte, la separación de las funciones de financiamiento y provisión de servicios de salud, y por otra, los procesos de descentralización de la red nacional. Sin embargo, la estructura actual del sistema de salud tiende a producir e incentivar inequidades e ineficiencias en la gestión del sector, las cuales se han concientizado por parte de la ciudadanía y gobiernos en los últimos años.2
Una de las principales dimensiones que ha sido mediáticamente cuestionada ha sido el financiamiento y recaudación del sistema actual, el cual radica en que las cotizaciones de salud pueden dirigirse alternativamente hacia dos sistemas de seguros de salud, los cuales funcionan de manera paralela y con incentivos distintos. En primer lugar, los cotizantes pueden escoger entre ser parte del seguro público de salud (FONASA) o de los seguros privados de salud ofrecidos por las ISAPRES. Si el pago de la cotización obligatoria (el cual corresponde al 7% del sueldo bruto) se destina al FONASA, el cotizante y sus dependientes quedan adscritos al sistema público de salud. En caso de optar canalizar el pago hacia el sistema ISAPRE, el cotizante pasa a formar parte del sistema privado de salud.
Este tipo de sistema constituye según expertos una situación anómala en el contexto internacional, principalmente porque estas últimas no actúan como seguros privados, sino como instituciones privadas que recaudan y administran un seguro que es social, pudiendo gestionar y beneficiarse legalmente la cotización de salud de los chilenos afiliados3. Esto se debe ya que en la actual constitución (vigente post plebiscito de salida del 4 de septiembre del 2022) menciona la “libertad de elección” de sistemas de salud, donde un segmento de la población de mayores ingresos y menor riesgo sanitario pudiese llevar su cotización obligatoria de seguridad social para subsidiar el pago de las primas de seguro privado. Sin embargo, es interesante destacar que las ISAPRES han discriminado por ingreso y riesgos de salud de las personas generando un gran número de “planes de salud”, lo que es propio de un seguro privado, pero no de la seguridad social de bienestar.
Este sistema de salud mixto posee virtudes y debilidades de las modalidades de seguro y provisión de servicios de salud utilizados. En particular, el sistema privado está afecto a los problemas usuales de los seguros individuales (selección de riesgos, cobertura de corto plazo, elevados gastos de administración y ventas, falta de transparencia de planes y beneficios), mientras que las deficiencias del sistema público se concentran en los problemas de atención a los usuarios comúnmente reportados de los esquemas de organización burocráticos y financiados sobre la base de la oferta. Adicionalmente, la conjunción de ambos sistemas separa a la población en grupos segmentados según las variables socioeconómicas y de riesgo de salud.4
Hoy en día gracias a nuestro proceso de discusión constitucional (el cual tuvo su clímax el pasado 4 de septiembre 2022, donde la ciudadanía rechazó la nueva propuesta de carta magna) la dimensión de salud está aún más evaluada por expertos y la sociedad, no obstante, no es una discusión de la cual los gobiernos no hayan abordado en el pasado. Diversas reformas desde el nacimiento de las ISAPRES se han llevado a cabo para intentar disminuir la inequidad que existe en el sistema. Un claro ejemplo ocurrió en el año 2000, donde el expresidente Ricardo Lagos creó el Plan AUGE (hoy denominado GES, Garantías Explícitas de Salud4) para enfrentar problemas de salud prevalentes en la población, garantizado su abordaje integral. Por otro lado, en la administración del expresidente Sebastián Piñera, se creó la Ley Ricarte Soto que aborda el tema de financiamiento de tratamientos y dispositivos médicos para enfermedades de alto costo y la Ley Nacional del Cáncer (creando lineamientos para su abordaje integral).
Es por esta razón que la reforma de salud constituye uno de los tres cambios estructurales del programa de gobierno del presidente Gabriel Boric. Basado en su plan de gobierno, la Ministra de Salud María Begoña Yarza publicó su propuesta legislativa para este semestre en las siguientes aristas:
- Creación del Fondo Universal de Salud (FUN): Administrador único de los recursos a través de la universalización de la cobertura de FONASA a todas las personas que residen en el país. En otras palabras, el traspaso de los afiliados de ISAPRE (cerca de 3,5 millones) y sus cotizaciones del 7% al fondo nacional.
- Eliminación de las ISAPRES y transformación en seguros complementarios: Creación de aseguradores que reciban un porcentaje adicional de contribución por parte de los afiliados para complementar las garantías públicas. Por tanto, no constituyen entes sustitutivos del FUN.
- Creación de un Servicio Nacional de Salud, con una red integrada público-privada. Esto obliga a los prestadores privados a sumarse a las directrices y aranceles del sistema nacional.
Dichas aristas se han visto materializadas en iniciativas ya implementadas por el gobierno. Una de ellas corresponde a la eliminación de los copagos de los beneficiarios de FONASA pertenecientes a los tramos C y D, cuyos ingresos imponibles constituían los de mayor valor de los 4 tramos (A,B,C y D). En otras palabras, todos los afiliados FONASA tendrán gratuidad en todas sus atenciones en el sistema público de salud (AUGE/GES y No AUGE/GES) sumándose a quienes son parte de los tramos A y B.
Este anuncio se traduce en un beneficio automático para 5.388.907 personas pertenecientes a los tramos señalados. Con ello, los más de 15 millones de usuarios que están en FONASA tendrán gratuidad en la Modalidad de Atención Institucional (Red Pública de Salud).5
Aunque la medida es una solución al gasto de bolsillo de los pacientes FONASA, de acuerdo al Instituto de Políticas Públicas en Salud (IPSUSS) no constituye una solución a los problemas esenciales que se viven en el sistema público: baja capacidad de responder a la demanda de especialistas, altas listas de espera de garantías explícitas y un gran porcentaje de beneficiarios FONASA que al no ser atendidos deben acercarse a prestadores privados de salud a través de Modalidad Libre Elección (MLE).6
Finalmente, la eliminación del copago en el sistema público, una propuesta de institucionalidad ETESA independiente y la intervención a los aranceles de prestaciones en prestadores privados son síntomas de la inminente próxima reforma que los chilenos viviremos de cara a un sistema de salud más equitativo.
Referencias
1. Estudios de la OCDE sobre salud pública: Chile hacia un futuro más sano, evaluación y recomendaciones, OCDE (2019). Consultado online el 19 de Mayo 2022 en: https://www.oecd.org/health/health-systems/Revisi%C3%B3n-OCDE-de-Salud-P%C3%BAblica-Chile-Evaluaci%C3%B3n-y-recomendaciones.pdf
2. Estado subsidiario, segmentación y desigualdad en el sistema de salud chileno. Goyenechea Hidalgo (2019). Cuadernos médicos-sociales. 59. 7-12.
3. El Sistema de Salud de Chile: Una tarea pendiente. Alejandro Goic (2015). Revista Médica de Chile; 143; 774-786
4. Constitución Política de Chile [Const]. Art. 19 numeral 9. 17 septiembre 2005
5. Consolidado de normas aprobadas para la propuesta constitucional por el pleno de la convención. Consultado online el 19 de mayo 2022 en: https://www.chileconvencion.cl/wp-content/uploads/2022/05/PROPUESTA-DE-BORRADOR-CONSTITUCIONAL-14.05.22.pdf
