¿Las EPS son intermediarias?

 

El tema de la intermediación en el sistema de salud colombiano representa una discusión permanente, de esas de nunca acabar.

Sin pretender cerrar por completo la discusión, a continuación, presentamos un análisis sobre el controvertido asunto.

Los sistemas de salud en el mundo

 

Para comenzar debemos considerar los modelos de sistemas de salud que existen en el mundo, los cuales generalmente se agrupan en dos principales, sin desconocer que existen algunos que pueden operar de otras maneras e incluso hay algunos mixtos.

 
• Sistemas de seguros sociales: conocidos como Bismarck[1], se financian mediante cuotas que pagan los empleadores y los trabajadores. La prestación de salud es gestionada por la entidad aseguradora y se lleva a cabo en instituciones privadas y públicas. El estado asume un papel de regulación y dirección del sistema. Las entidades encargadas del aseguramiento son principalmente privadas, quienes asumen el riesgo financiero y de la prestación de servicios de salud.

 
• Sistemas nacionales de salud: llamados también Beveridge[2], se financian mediante impuestos que paga toda la población, la prestación de servicios de salud es gestionada directamente por el estado con entidades públicas o privadas. El estado asume el riesgo financiero y de prestación de servicios de salud.

 

El sistema de salud colombiano[3]

 

En la Ley 100 de 1993 se estableció un Sistema General de Seguridad Social en Salud, como su nombre lo indica, de seguros sociales o modelo Bismarck, cuyo funcionamiento, a grandes rasgos, se describe a continuación:
 

En el régimen contributivo, los empleados, los empleadores y los trabajadores independientes pagan una cotización que es recibida por las EPS que cumplen el papel de aseguradoras. Por cada afiliado reciben una prima denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC)[4]. Para convertir las cotizaciones a UPC, realizan un proceso llamado de compensación mediante el cual suman las UPC de todos sus afiliados. En caso de sobrar dinero de las cotizaciones recibidas, el excedente se envía a la ADRES[5], si es menor se le solicita el faltante a la ADRES. Esa UPC es fijada anualmente por el Ministerio de Salud.
 

En el régimen subsidiado, los alcaldes o gobernadores informan a la ADRES los afiliados por cada EPS, que también cumplen la función de aseguradoras. La ADRES gira las UPC a las EPS o eventualmente realiza giro directo a las IPS por solicitud de las EPS. Su financiación proviene de las cotizaciones del régimen contributivo y de impuestos[6]. La UPC también es fijada anualmente por el Ministerio de Salud.
 

En ambos regímenes las EPS gestionan el aseguramiento y la prestación de servicios, asumiendo los riesgos financieros y de salud, encargándose de controlar el gasto. El estado actúa como regulador, por ejemplo, cuando fija la UPC, establece el plan de beneficios en salud y define limites a los precios de los medicamentos. A su vez, ejerce la dirección a través del Ministerio de Salud o las direcciones territoriales de salud, y la vigilancia, inspección y control, principalmente, desde la Superintendencia Nacional de Salud.
 

Las funciones de las EPS

 

En términos generales, las funciones de las EPS son:

 
• Gestionan el aseguramiento, reciben las cotizaciones realizan la compensación.
• Administran el riesgo financiero y gestionan el riesgo en salud.
• Articulan la prestación de servicios de salud y garantizan el acceso efectivo.
• Garantizan la calidad de la prestación del servicio de salud.
• Controlan el gasto en salud.
• Reaseguran las enfermedades del alto costo.

 

La posible intermediación de las EPS

 

Las EPS podrían ser intermediarias de dos maneras principales:

 
• Intermediación financiera: para que exista, las EPS deberían recibir el valor de las UPC y sin asumir ningún riesgo se limitarían a pagar a las IPS y proveedores por la atención de sus afiliados, es decir, su función sería netamente financiera, limitándose a recibir un dinero y pagar las facturas por la atención, sin importar los resultados obtenidos.

 

Es importante tener en cuenta que el valor de la UPC no se modifica durante el año, o sea, que si el dinero que reciben las EPS no es suficiente son ellas las que asumen las perdidas, nunca el estado, ni siquiera cuando las EPS se liquidan.

 
• Intermediación de prestación de servicios: la organización de la red para garantizar la atención de sus afiliados es una de las funciones asignadas a las EPS. Para ser un intermediario debería limitarse a la coordinación y organización de la prestación de servicios de salud, no asumiría el riesgo de la prestación, ni tendría razón alguna para controlar el gasto en salud.

 

Adicionalmente, las EPS deben garantizar la calidad de la atención puesto que no hacerlo repercute directamente en el gasto en salud, por ende, en el riesgo de la atención.
 

¡A manera de conclusión!

 

Una forma reduccionista de desvirtuar que las EPS son intermediarias, es que el sistema de salud colombiano es de seguros sociales (Bismarck), por tanto, es contradictorio que se afirme que quien se encarga del aseguramiento es un intermediario, puesto que el objetivo principal en este modelo es que cada persona esté cubierta por un seguro y a través de este, entre otras cosas, se garantice la atención en salud. Así mismo, quien asegura asume el riesgo financiero y de salud.
 

Las EPS serían intermediarias en un modelo de sistema nacional de salud (Beveridge), cuyas características son muy diferentes a lo establecido en la Ley 100 de 1993.
 

Para no quedarnos en el análisis simplista y sin pretender haber abarcado todos los aspectos a considerar, es importante tener en cuenta que las EPS tienen varias funciones derivadas precisamente del aseguramiento, como la gestión del mismo, recibir las cotizaciones, llevar a cabo el proceso de compensación, la organización de la red de prestadores, el reaseguramiento, constituir las reservas técnicas, el trámite -incluida la auditoria- de las facturas, la garantía de la calidad de la prestación, entre otras.
 

Pero sin duda, lo que de manera definitiva aparta a las EPS de ser un intermediario en un sistema de salud como el colombiano, es que asumen el riesgo financiero y en salud de la población afiliada, y para hacerlo, realizan una función esencial para el sistema, el control del gasto en salud.
 

En conclusión, según el análisis aquí realizado, las EPS no deben considerarse como intermediarias en un sistema de seguridad social como el colombiano que se basa en el modelo de seguros sociales.
 

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Referencias

1. Su nombre se origina por Otto Von Bismasck, canciller alemán, que implementó el primer modelo de este tipo de sistema de salud.

2. Su nombre proviene de William Beveridge, economista y político inglés, quien fue gestor de este modelo en el Reino Unido.

3. No se tienen en cuenta los regímenes exceptuados como las fuerzas armadas, Ecopetrol y el Magisterio, que tienen su propio modelo.

4. Para mayor precisión se recomienda leer el blog: https://neuroeconomix.com/es/como-se-calcula-la-upc/

5. Administradora de ​los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud

6. Impuestos que recibe la nación que se agrupan en el denominado Sistema general de participaciones (SGP). Además, impuestos territoriales como licores, cervezas, cigarrillos, juegos de azar, entre otros.