Abordando la equidad en la evaluación de intervenciones en salud: Más allá del análisis de Costo-Efectividad
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la equidad en salud como la ausencia de diferencias injustas, evitables o remediables entre grupos de personas, destacando qué se puede lograr cuando todos pueden alcanzar su máximo potencial de salud y bienestar, esto se puede ver a nivel de población, subpoblación e individual (1). La equidad en salud se ha convertido en un tema cada vez más importante en la investigación en economía de la salud y en la atención médica en general
Las inequidades en salud pueden derivarse de una variedad de factores, como el acceso desigual a la atención médica, las diferencias en los determinantes sociales de la salud y las disparidades en el acceso a recursos clave, como la educación y el empleo (2). Estas inequidades pueden influir en los resultados de salud de manera significativa, lo que subraya la importancia de abordarlas en la evaluación económica de intervenciones en salud.
En Colombia, estudios como el de Hilarión et al., donde se han analizado las desigualdades en salud según el régimen de afiliación (subsidiado o contributivo) (2), destacan que las personas afiliadas al régimen subsidiado enfrentan mayores riesgos de enfermedad y mortalidad prematura, con notables disparidades en malaria, desnutrición infantil y enfermedades relacionadas con la pobreza. Este análisis resalta la importancia de abordar las inequidades socioeconómicas en el acceso y los resultados en salud, y el papel crucial que juega el tipo de afiliación como indicador socioeconómico en el país.
Por otra parte, en el sector salud, la evaluación económica de las diferentes intervenciones tanto de medicamentos, procedimientos, dispositivos, programas o políticas, es esencial para garantizar la asignación eficiente de recursos y mejorar los resultados de salud de la población. Los análisis de costo-efectividad son una herramienta valiosa en este proceso, ya que permiten comparar los costos y los beneficios de diferentes alternativas de tratamiento. Sin embargo, es importante reconocer que estos análisis, aunque proporcionan información útil sobre la eficiencia económica de las intervenciones, no siempre consideran adecuadamente las inequidades en salud que pueden surgir de su implementación.
En especial, en los contextos de desigualdad que impactan la salud pública, persiste la urgencia de incorporar la equidad en las evaluaciones económicas, en específico en los análisis de costo-efectividad de intervenciones sanitarias, esto buscando asegurar una distribución más justa de recursos y beneficios (3). Vale la pena aclarar que no en todos los casos se requiere realizar un análisis de costo-efectividad que incluya la medición de inequidades, pero ¿en qué casos está medición si es relevante?
Dependiendo del contexto, y de la intervención que se esté evaluando, se puede considerar un análisis de inequidades. Para plantear un ejemplo, los costos de la prestación de determinados servicios suelen ser más elevados en zonas rurales, con altos niveles de pobreza y geográficamente remotas; estas áreas suelen tener escasa infraestructura y no cuentan, en la mayoría de ocasiones, con el número requerido de profesionales de la salud (particularmente especialistas) que puedan garantizar la misma oportunidad de acceso que tendrían las personas que viven en zonas urbanas, que cuentan con mayor oferta de centros médicos, profesionales de la salud y servicios adicionales como transporte público (3).
Una alternativa para abordar estas preocupaciones es mediante la realización de evaluaciones de costo-efectividad distributiva. Estas evaluaciones van más allá de simplemente comparar costos y desenlaces en salud, y se centran en la distribución de beneficios y costos entre diferentes grupos de la población, llegando a evaluar si existe una ganancia tanto en salud como en equidad, o una disminución en alguno de estos componentes del análisis (4).
En países con marcadas inequidades en salud, como Colombia, la implementación de evaluaciones de costo-efectividad distributiva puede tener beneficios significativos. Estas evaluaciones pueden ayudar a identificar intervenciones que no solo sean efectivas desde el punto de vista clínico y económico, sino también equitativas en su distribución de beneficios en todos los regímenes, niveles educativos, zonas de vivienda, territorios, entre otros. La inclusión de aspectos de equidad en los análisis de costo-efectividad puede contribuir a reducir las disparidades en salud y promover una distribución más justa de los recursos de salud (5).
Diversas cuestiones deben discutirse con este tipo de análisis, por ejemplo, pueden presentarse evaluaciones donde una ganancia en salud representa una perdida en equidad, porque la intervención solo favorece a algunos grupos poblacionales; en estos casos los tomadores de decisión deben considerar implementar acciones complementarias que permitan mejorar el acceso y la efectividad de las intervenciones en todos los grupos poblacionales.
Igualmente, es importante reconocer que las evaluaciones de costo-efectividad distributiva también tienen sus limitaciones y desafíos, como todas las evaluaciones económicas. Por ejemplo, determinar cómo medir y analizar las inequidades en salud de manera precisa puede ser complicado, y existe el riesgo de introducir sesgos en el análisis. Además, la disponibilidad de datos desagregados por grupos de la población puede ser limitada, lo que dificulta la evaluación de las disparidades en salud.
En todo caso, traer este tipo de análisis a la discusión sobre las diferentes herramientas que permiten orientar las decisiones en salud, es de gran importancia hoy en día, cuando las inequidades en salud se han convertido en uno de los temas centrales de las discusiones políticas y técnicas del sector.
Referencias
- Amri MM, Jessiman-Perreault G, Siddiqi A, O’Campo P, Enright T, Di Ruggiero E. Scoping review of the World Health Organization’s underlying equity discourses: apparent ambiguities, inadequacy, and contradictions. Vol. 20, International Journal for Equity in Health. 2021.
- Hilarión-Gaitán L, Díaz-Jiménez D, Cotes-Cantillo K, Castañeda-Orjuela C. Desigualdades en salud según régimen de afiliación y eventos notificados al Sistema de Vigilancia (Sivigila) en Colombia, 2015. Biomedica. 2019 Dec 1;39(4):737–47.
- Cookson R, Mirelman A, Asaria M, Dawkins B, Griffin S. Fairer Decisions, Better Health for All: Health Equity and Cost-Effectiveness Analysis. York; 2016 Sep.
- Asaria M, Griffin S, Cookson R. Distributional Cost-Effectiveness Analysis: A Tutorial. Med Decis Making [Internet]. 2016;36(1):8–19. Available from: https://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&id=L615639515&from=export
- Meunier A, Longworth L, Kowal S, Ramagopalan S, Love-Koh J, Griffin S. Distributional Cost-Effectiveness Analysis of Health Technologies: Data Requirements and Challenges. Value in Health [Internet]. 2023;26(1):60–3. Available from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0-85135504989&doi=10.1016%2fj.jval.2022.06.011&partnerID=40&md5=d1801f996127404cc07941b4d9c25213
