Estructura de la Gestión Integral del Riesgo en Salud en Colombia: avances y retos

Los servicios de salud implican una respuesta a eventos que, en muchos casos, son impredecibles y en los que el potencial de pérdidas, tanto financieras como de bienestar, es alto. Los prestadores de servicios de salud y aseguradoras deben ser conscientes de los riesgos que enfrentan para poder gestionarlos oportunamente y prevenir el posible daño tanto para los pacientes como para su propia sostenibilidad (1).

La gestión de riesgos se ha definido como la identificación, valoración y evaluación sistemática del riesgo. Si se utiliza correctamente en la atención en salud, no solo debe ser un proceso para notificar incidencias sino para minimizar los potenciales daños (1).

En Colombia, el Plan Decenal de Salud Púbica 2012-2021 definió el riesgo en salud como “la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse” (2).

Los riesgos son generados por múltiples factores que pueden tomar años en configurarse, por ejemplo, los hábitos de alimentación, el consumo de bebidas alcohólicas, el sedentarismo, entre otros. Para establecer medidas poblacionales efectivas que mitiguen los riesgos, se debe conocer la distribución de estos factores.

En este sentido, las personas que comparten ciertas características y condiciones comunes de exposición pueden ser distribuidas en grupos de riesgo, que deben ser abordados de forma integral para que dicha disposición a múltiples factores se puedan controlar.

En el marco del Sistema General de Seguridad Social en salud, los riesgos pueden clasificarse como primarios, técnicos y sociales o ambientales. El riesgo primario hace referencia a la incidencia de una patología o su complicación; el riesgo técnico se refiere al derivado de “fallas de atención en los servicios de salud y de la mayor carga de enfermedad por mortalidad evitable y discapacidad”; los últimos son los riesgos propios del entorno en el que la vida de las personas transcurre (ver figura 1) (3).

Para articular los alcances de las intervenciones de gestión de riesgos, el sistema de salud ha definido la Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS) como una estrategia transversal de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS). Esta estrategia busca prever los problemas de salud para que éstos no se presenten, o se detecten y se traten de manera temprana para impedir, acortar o paliar su evolución y consecuencias (3).

La GIRS tiene un componente de gestión colectiva, encargada de los riesgos sociales y ambientales, y un componente de gestión individual del riesgo, orientada a los riesgos técnicos y primarios que comentamos previamente y que se encuentran a cargo de las aseguradoras y los prestadores (Ver figura 1).

Figura 1. Implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud.

Como lo señala la PAIS, la gestión colectiva del riesgo puede ser más costo-efectiva que la gestión individual, ya que el alcance de las intervenciones normalmente en más amplio en relación con los recursos que se destinan; sin embargo, puede perder efectividad, por ejemplo, cuando el riesgo que se quiere mitigar es poco frecuente (5).

¿Qué acciones se pueden realizar para mitigar los riesgos primarios y técnicos desde el aseguramiento?

Figura 2. Estrategias de mitigación de los riesgos por las aseguradoras

Las aseguradoras deben enfocar sus esfuerzos a la gestión del riesgo a través de la identificación, evaluación, medición, tratamiento, seguimiento y monitoreo de los riesgos en salud para los afiliados, implementando modelos de atención basados en las mejores prácticas y con el talento humano en salud adecuado.

Aunque inicialmente se consideraba la gestión integral del riesgo en salud como una disposición dirigida a optimizar el uso de la UPC asignada para cada aseguradora, desde inicios del 2020 y con la entrada en vigor de los Presupuestos Máximos el gobierno busca estimular una gestión del riesgo por parte de las aseguradoras basada en la integralidad.

En este sentido, los modelos de contratación de servicios de salud que acuerden las aseguradoras deben contemplar estrategias que permitan optimizar los recursos, pero generando los mejores resultados en salud.

Algunas de estas estrategias de gestión integral del riesgo que han representado casos exitosos en aseguradoras en Colombia han sido:

• Programas de control del riesgo cardiovascular, fortalecidos y articulados con actividades de promoción de estilos de vida saludables que no generen una carga financiera adicional para los pacientes del régimen subsidiado.
• Control y seguimiento de las gestantes para disminuir los riesgos durante el embarazo y el parto.
• Programas enfocados a la población joven con énfasis en los estilos de vida saludables, la salud sexual y reproductiva, y la salud mental.
• Extensión de estrategias de promoción de la salud mental en toda la población afiliada con énfasis en poblaciones en condición de vulnerabilidad: niños, niñas, adolescentes, adultos mayores, pacientes crónicos y personas víctimas de los diferentes tipos de violencia (4).

A pesar de los avances y las experiencias exitosas que se conocen en algunos programas de gestión integral del riesgo, de la toma de medidas desde la política nacional para garantizar la integralidad en la atención de la población y de la generación de espacios de discusión entre las aseguradoras, prestadores y entidades del gobierno, en Colombia, aún existen grandes retos en esta materia; por ejemplo, el aumento de la capacidad para gestionar el riesgo en las regiones apartadas de los centros urbanos; el fortalecimiento de la articulación entre los Entes Territoriales, aseguradoras y prestadores; y el avance hacia modelos de contratación orientados a resultados en salud (6).

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2. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 1841 de 2013-Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 [Internet]. Diario Oficial 48811 2013 p. 326. Available from: http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-1841-de-2013.pdf

3. Ministerio de Salud y Protección Social. Gestión integral del riesgo en salud. Perspectiva desde el aseguramiento en el contexto de la Política de Atención Integral en Salud. [Internet]. Lineamientos de Política para el Mercado de Aseguramiento en Salud en Colombia. 2018. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/DOA/girs-prespectiva-desde-aseguramiento.pdf

4. Ministerio de Salud y la Protección Social. Gestion integral de riesgo en salud [Internet]. [cited 2021 May 18]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/gestion-integral-de-riesgo-en-salud.aspx

5. Ministerio de Salud y Protección Social. Política de atención integral en salud [Internet]. Bogotá D.C.; 2016. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/modelo-pais-2016.pdf

6. Ministerio de Salud y la Protección Social. Jornada: Cuéntanos tu experiencia en gestión del riesgo en salud. [Internet]. Ministerio de Salud y Protección Social, República de Colombia. Bogotá D.C.; 2018. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/DOA/conclusiones-jornada-experienca-gestion-riesgo-salud-2018.pdf