Lo auditado en la ADRES por accidentes de tránsito

En el presente blog se muestran las cifras sobre la auditoría realizada por la mencionada administradora a las facturas por accidentes de tránsito únicamente, de los años 2016 a 2020, diferenciadas según el tipo: carro fantasma, sin SOAT (incluye SOAT falso) y asegurado.

En el blog anterior[1], se realizó el análisis de los presupuestos de la ADRES para los accidentes de tránsito, los eventos catastróficos y los actos terroristas, incluyendo el recaudo proveniente del SOAT y la ejecución por los tres conceptos.

En el presente blog se muestran las cifras sobre la auditoría realizada por la mencionada administradora a las facturas por accidentes de tránsito únicamente, de los años 2016 a 2020, diferenciadas según el tipo: carro fantasma, sin SOAT (incluye SOAT falso) y asegurado. Así mismo, se realiza la desagregación de los valores presentados, aprobados y glosados, para finalizar con los porcentajes aprobados por cada uno.

Como fue explicado en el blog pasado, los datos se obtuvieron de la ADRES mediante derecho de petición[2], dado que no fueron enviados dentro del término establecido en las normas legales que regulan la materia, por lo cual fue necesaria una acción de tutela y la presentación de un incidente de desacato[3], obteniendo finalmente la respuesta[4].

Las facturas recibidas

En el periodo antedicho, las facturas que recibió la ADRES por accidentes de tránsito y los valores presentados, aprobados y glosados, se presentan a continuación:

Tabla 1

Tal como se muestra en la Tabla 1., se recibieron 1.319.276 facturas en los cinco años revisados, siendo el año 2018 el de mayor número de facturas presentadas representado un total de 326.795, y el de menor número, el 2016 con 222.376 facturas. Esas facturas constituyen reclamaciones por un poco más de $2 billones, de los cuales fue aprobado el 44,43% ($888.831.267.120). De los cinco años evaluados, el año 2017 fue el que presentó el mayor valor de aprobación con el 52,96%, y el 2016 el que documentó el menor valor de aprobación con 39,21%. Lo anterior, evidencia que es mayor el valor glosado que el valor aprobado.

Con relación a la información anterior, es importante tener en cuenta que la ADRES comenzó su operación en 2017, por tanto, el año 2016 corresponde al proceso llevado a cabo por parte del FOSYGA.

Las facturas según el tipo

Como se explicó antes y para efectos del cobro por servicios de salud prestados, los accidentes de tránsito se clasifican de la siguiente manera: los de vehículos fantasma, es decir aquel que no fue identificado; los vehículos sin SOAT o con este falso; y los de vehículos cuya reclamación sobrepasó los valores determinados en el SOAT y según las normas legales puede cobrarse a la ADRES hasta un límite que varía cada año según el incremento del salario mínimo mensual.

En la Tabla 2 se discriminan el número de facturas presentadas por cada tipo, así como los valores presentados, aprobados y glosados, y el porcentaje aprobado por cada uno.

Tabla 2

En las cifras anteriores se evidencia que los vehículos fantasma son los que mayor cantidad de atenciones y facturas presentan, y a su vez, los de mayores valores cobrados, aprobados y glosados. Se destaca el significativo valor de las facturas que corresponden a los vehículos sin SOAT. Sin embargo, el valor presentado y aprobado por los vehículos asegurados es mínimo en comparación con los otros dos tipos de accidentes de tránsito. Con respecto a esto, se debe precisar que corresponde a vehículos que tenían su SOAT vigente y en la atención de las personas accidentadas se agotaron los valores establecidos para el seguro, por lo que fue necesario recurrir al monto adicional que paga la ADRES.

¡A manera de conclusión!

En el blog anterior[5], se mostró que existen suficientes recursos financieros para cancelar las facturas presentadas por accidentes de tránsito, eventos catastróficos y actos terroristas. De hecho, entre los años 2018 a 2020, en que la ADRES operó a plenitud, hay un excedente por $663.135.392.712, como resultado de la diferencia entre lo recaudado y lo ejecutado.

En este orden de ideas, es claro que las restricciones para el pago son generadas en el proceso de auditoría, puesto que es mayor el porcentaje glosado que el aprobado. Escenario similar se había evidenciado con la auditoria del acuerdo de punto final.[6] Tal situación podría tener las siguientes causas: la inadecuada presentación de las facturas por parte de las clínicas y hospitales o la excesiva rigurosidad de la auditoria que realiza la ADRES, y eventualmente, una mezcla de ambas.

En el medio de los prestadores de salud hay una queja permanente por la demora en los pagos de la ADRES, según algunos gerentes de clínicas y hospitales, principalmente públicos, el retraso es mayor en aquellas que fueron presentadas antes de 2017, es decir, cuando estaba en funcionamiento el FOSYGA.

De otro lado, son sorprendentes y preocupantes los valores presentados por vehículos sin SOAT o con este documento falso, lo que implica que el recaudo sería aún mayor si se hiciera una gestión más estricta en el cumplimiento de los dueños de los vehículos con relación al seguro.

Sin embargo, es importante cuestionarse la necesidad de un recaudo superior, conociendo que los dineros no fluyen ágilmente, lo que implicaría unos mayores excedentes, sin que se estos representen un real beneficio para quienes atienden a los pacientes accidentados.

En todo caso, no deja de ser contradictorio que existan dineros para cancelar los servicios prestados por las IPS, pero estas entidades manifiesten permanentemente inconvenientes de liquidez y que los pagos se encuentren limitados por la auditoría, bien sea por inadecuada presentación de las facturas, lentitud en el proceso o porque se glosen sin razón una parte de estas.

Finalmente, es primordial tener en cuenta que las facturas y el trámite de auditoria siguen siendo similar a lo que se hacía en 1993, año de aprobación de la Ley 100, sin que a la fecha se usen regularmente nuevas tecnologías de la información y herramientas de big data, que permitirían agilizar el trámite y el correspondiente pago.

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2. Radicado CAS-256580-S6Y7B8 del 27 de mayo de 2021.

3. Sentencia de tutela de fecha 3 de agosto de 2021, proceso radicado No. 11001 31 09 029 2021 000186 00, expedida por el juzgado veinticinco penal del circuito con función de conocimiento de Bogotá.

4. La información fue finalmente recibida mediante oficio 20211600423701 del 18 de agosto de 2021, suscrito por Mauricio Ramírez Espitia, director otras prestaciones de la ADRES

5. Ver blog: https://neuroeconomix.com/es/los-presupuestos-de-la-adres-para-accidentes-de-transito

6. Ver blog: https://neuroeconomix.com/es/cuanto-se-audito-en-el-acuerdo-de-punto-final