¿Se puede reformar el sistema de salud por la vía financiera?
La financiación de los sistemas de salud es una preocupación mundial, antes de la pandemia se reconocía la existencia de presiones de gasto como el envejecimiento de la población, el sostenimiento de los tratamientos de enfermos crónicos y el rápido avance de la tecnología.
Luego de la pandemia, además de las presiones antes mencionadas, en el mundo se ha presentado un importante incremento de las frecuencias de uso, es decir, que los ciudadanos han acudido más a los servicios de salud.
Lo anterior, obviamente, ha incrementado el gasto en los sistemas de salud, generando una presión financiera adicional en el sector sanitario.
En Colombia no ha sido diferente, varias entidades han realizado análisis al respecto y llamado la atención sobre el déficit de la financiación del sistema de salud, lo cual ha sido negado rotundamente por el gobierno nacional afirmando que los recursos son suficientes para sufragar los gastos del sistema.
Recientemente, ha surgido la preocupación en el sector salud ante el eventual interés del ejecutivo en llevar a cabo la reforma a la salud por vía financiera mediante maniobras que asfixien económicamente a las EPS, de tal manera que conlleve a la liquidación de estas, y así eliminar gradualmente el aseguramiento o concentrarlo en una sola entidad, sin necesidad de que el congreso de la república la apruebe.
Aunque no es fácil proceder de tal manera, y de antemano debe advertirse que es un tema esencialmente especulativo, tampoco es imposible, y a eso nos referimos en este blog.
La unidad financiera del sistema de salud
Para comenzar debemos recordar que en el sistema de salud colombiano existe una prima por cada afiliado, que es el valor que reciben las EPS para garantizar las atenciones, intervenciones y procedimientos que se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS).
Esa prima es denominada Unidad de Pago por Capitación(UPC)que se establece por el Ministerio de Salud cada año, según un procedimiento determinado, basado en los datos del periodo anterior ya finalizado, o sea, que la UPC del año 2023 se calculó con la información del 2021[1] .
Adicionalmente, las EPS reciben un monto complementario a la UPC que se denomina techos o presupuestos máximos[2], para garantizar las atenciones, intervenciones y actividades que no se encuentran incluidos en el PBS, cuyo valor, al igual que la UPC, se calcula con la información del periodo anterior.
En este orden de ideas, teniendo en cuenta que la UPC y los presupuestos máximos son calculados según las cifras del periodo inmediatamente anterior, cualquier cambio significativo, de un año a otro, en las frecuencias de uso o en el valor de medicamentos o dispositivos (por efecto de la tasa de cambio, por ejemplo), inmediatamente genera un desequilibrio en la UPC y en los presupuestos máximos, y como consecuencia, conlleva a la desfinanciación del sistema de salud.
El flujo de los recursos
Las EPS del régimen contributivo reciben las cotizaciones y realizan el proceso de compensación, mediante el cual a su vez calculan y se asignan las UPC de sus afiliados. En caso de que el valor recibido por cotizaciones sea menor que la totalidad de las UPC de sus afiliados, la ADRES debe transferir a la EPS el faltante; cuando las cotizaciones son mayores que dichas UPC, son las EPS las que deben transferir el valor sobrante a la ADRES.
En el régimen subsidiado, el valor de las UPC es transferido directamente por la ADRES a cada EPS.
Los techos o presupuestos máximos, en ambos regímenes, son transferidos a las EPS por la ADRES.
Por consiguiente, cualquier retraso en la transferencia de los recursos antes mencionados implica que las EPS verán afectada su liquidez, y consecuentemente, tendrán dificultades para pagar a IPS y proveedores.
La reforma por vía financiera
De lo explicado antes es posible concluir que la reforma por vía financiera es posible, simplemente no se incrementa suficientemente la UPC y los presupuestos máximos, por consiguiente, las EPS no lograrían cubrir los costos y gastos de la atención en salud.
Paralelamente, se retrasan los pagos de las transferencias por compensación y techos o presupuestos máximos, agravando aún más la situación financiera del sistema.
Dichas acciones están en manos del ejecutivo, no requerirían aprobación por parte de la rama legislativa, exponiendo a las EPS a una crisis financiera y a una eventual quiebra que obligue a su liquidación.
Tal como se propone en el proyecto de reforma a la salud que hace trámite en el congreso, a medida que se vayan liquidando las EPS los afiliados pasarían a la Nueva EPS, de propiedad del gobierno nacional en un 49%.
En su momento, se capitalizaría la Nueva EPS por parte del gobierno, diluyendo a los demás socios que son cajas de compensación.
De esta manera, sin necesidad de conseguir la aprobación del proyecto de reforma en el congreso, el gobierno nacional puede desaparecer las EPS, concentrando el aseguramiento en la Nueva EPS, que estaría bajo su pleno control.
Las consecuencias
La liquidación de las EPS implicaría un grave impacto en el sector, principalmente en proveedores y prestadores de salud, ya que es bien conocido que el patrimonio de dichas entidades y las reservas técnicas son insuficientes para pagar las deudas con ambos.
Así las cosas, el gobierno nacional a través de la Nueva EPS sería contratante y pagador único, pudiendo a su vez, implementar el régimen tarifario que se encuentra en el proyecto de reforma.
En otras palabras, estaríamos ante la reforma por vía financiera, se reitera, sin realizar ningún cambio en las normas actuales.
En conclusión…
Llevar a cabo la reforma a la salud por vía financiera es perfectamente factible y está en manos del gobierno nacional hacerlo, sin que exista un mecanismo expedito para impedirlo.
Reiteramos, el análisis presentado es meramente especulativo, no obstante, es importante considerar tal posibilidad y tenerla en cuenta cuando las circunstancias demuestren que el gobierno ha comenzado a tomar medidas en esa dirección.
En todo caso, ante una situación como la planteada y en primera instancia, las EPS, para protegerse financieramente, comenzarían a establecer barreras en la atención de los afiliados y/o a reducir las tarifas de prestación de servicios de salud, con el fin de sostenerse dentro del sistema, lo que implicará afectación en la calidad del servicio, cuyos perjuicios recaerían inicialmente sobre los afiliados.
A su vez, se desconoce la capacidad de la Nueva EPS para asumir el aseguramiento de todos los colombianos o de la gran mayoría de estos, por lo cual es previsible que se agravaría aún más la calidad de servicio de salud.
Referencias
- Para más información sobre el cálculo de la UPC recomendamos consultar el blog que se encuentra en la siguiente dirección electrónica: https://neuroeconomix.com/es/como-se-calcula-la-upc/
- Para más información sobre lo techos o presupuestos máximos, recomendamos consultar el blog que se encuentra en la siguiente dirección electrónica: https://neuroeconomix.com/es/los-techos-en-el-sistema-de-salud/
